Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 18 ноября 2011 г. N 159 "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 26 ноября 2008 года N 604 "Об утверждении форм заявлений на предоставление лицензий" (в редакции приказа Министерства здравоохранения Республики Алтай от 28.12.2010 г. N 551-н, 29.06.2011 г. N 88)" (утратил силу)

Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай
от 18 ноября 2011 г. N 159
"О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай
от 26 ноября 2008 года N 604 "Об утверждении форм заявлений
на предоставление лицензий"
(в редакции приказа Министерства здравоохранения Республики Алтай
от 28.12.2010 г. N 551-н, 29.06.2011 г. N 88)"

ГАРАНТ:

Приказами Министерства здравоохранения Республики Алтай от 20 января 2012 г. N 18 и от 14 февраля 2012 г. N 33 настоящий приказ признан утратившим силу

В целях приведения нормативных правовых актов Министерства здравоохранения Республики Алтай в соответствие с действующим законодательством Российской Федерации, на основании Положения о Министерстве здравоохранения Республики Алтай, утвержденного постановлением Правительства Республики Алтай от 16 июля 2009 года N 160, приказываю:

1. Внести в приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 26 ноября 2008 года N 604 "Об утверждении форм заявлений на предоставление лицензий" следующие изменения:

1.1. Приложение N 2 изложить в следующей редакции:

"Приложение N 2

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Алтай от______N____

Регистрационный номер:______________________от______________________

                     (заполняется лицензирующим органом)

                                      В Министерство здравоохранения

                                      Республики Алтай

Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на фармацевтическую деятельность

регистрационный N ________________, выданного ______________________

____________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

на срок с _________________ по __________________________

в связи с:

___* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

___* изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя

____* изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

___* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

___* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

___* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

___* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанных в лицензии

Сведения о заявителе		Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
		старые данные	новые данные
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (если имеется)
3.	Фирменное наименование
4.	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием основания использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте	Адрес: ______________ Вид обособленного объекта _____________ Виды работ (услуг):	Адрес: ______________ Вид обособленного объекта ______________ Виды работ (услуг):
6.	**Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности (для нового объекта/ новых работ (услуг)
7.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
8.	ОГРН
9.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия _______N _____	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия ______N ______
10.	ИНН
11.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения Адрес налоговой инспекции	Код подразделения Адрес налоговой инспекции
12.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия _______N _____	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия _______N _____
13.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр	Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________________ Бланк: серия________N ________
14.	Контактный телефон, факс
15.	Адрес электронной почты

* нужное указать

** заполняется только при переоформлении лицензии в связи изменением адреса места осуществления деятельности, не указанного в лицензии (открытие нового объекта), либо изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, не указанных в лицензии, с формулировкой - "Сведения представлены в лицензионном деле"

в лице_____________________________________________________________,

ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального

предпринимателя, действующего на основании ________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

 просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на

осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___"_______20_____г.         Руководитель организации-заявителя

                              ______________________________________

                                          (ФИО, подпись)

                                                              М.П.".

1.2. Приложение N 3 изложить в следующей редакции:

"Приложение N 3

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Алтай от______N__

Регистрационный номер:_______________________от_____________________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                      В Министерство здравоохранения

                                      Республики Алтай

Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской деятельности

N_________________________________, выданной _______________________

____________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

на срок с._________________по ____________________

в связи с:

___* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

___* изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя

___* изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

__* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

___* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

___*изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

___* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанных в лицензии

<*> Нужное отметить.

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
		старые сведения	новые сведения
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование
3	Фирменное наименование
4	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса и перечнем осуществляемых работ на объекте
6	**Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности (для нового объекта/новых работ (услуг)
7	Почтовый адрес лицензиата лицензии (с указанием почтового индекса)
8	ОГРН
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ или об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия _______N _____	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия _______N _____
10	ИНН
11	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения Адрес налоговой инспекции	Код подразделения Адрес налоговой инспекции
12	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия _______N _____	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия _______N _____
13	ГРН
14	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ или об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП	Выдан _________________________ орган, выдавший документ Дата выдачи ______________________________ Бланк: серия________N __________
15	Данные документа являющегося основанием для переоформления документа подтверждающего наличие лицензии	Вид документа, название, дата издания и номер
16	Контактный телефон, факс
17	Адрес электронной почты при наличии

** заполняется только при переоформлении лицензии в связи изменением адреса места осуществления деятельности, не указанного в лицензии (открытие нового объекта), либо изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, не указанных в лицензии, с формулировкой - "Сведения представлены в лицензионном деле"

в лице ____________________________________________________________,

         (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или

                   индивидуального предпринимателя)

действующего на основании__________________________________________,

                           (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на

медицинскую деятельность. Достоверность представленных документов

подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель)

____________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., подпись)

"_____" _________20______г.       МП"

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника отдела по лицензированию и контролю качества медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Алтай Сакашеву Е.В.

Министр

И.Э. ЯИМОВ