Приложение N 6. Форма заявления о выдаче нового аттестата кадастрового инженера

Приложение N 6
к Административному регламенту предоставления
Министерством имущественных отношений Республики Алтай
государственной услуги по выдаче квалификационных
аттестатов кадастровых инженеров

Форма
заявления о выдаче нового аттестата кадастрового инженера

                   Министру имущественных отношений Республики Алтай

                   _________________________________________________

Заявление

Прошу выдать мне новый квалификационный аттестат кадастрового инженера взамен утраченного (поврежденного, испорченного, либо в связи с изменениями персональных данных) *.

О себе сообщаю:

1. Фамилия, имя, отчество:__________________________________________

2. Дата рождения:___________________________________________________

3. Место рождения:__________________________________________________

4. Паспорт серия_____номер__________выдан___________________________

                                           (кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

5. Почтовый адрес___________________________________________________

6. Номер контактного телефона_______________________________________

7. Адрес электронной почты:_________________________________________

8. Номер ранее выданного квалификационного аттестата кадастрового

инженера:___________________________________________________________

9. Персональные данные, которые подлежат изменению:_________________

____________________________________________________________________

10. Дата изменения персональных данных:_____________________________

11. Документ, подтверждающий изменение персональных данных:_________

____________________________________________________________________

*(нужное подчеркнуть)

"___"______20___г.               /_______________/_________________/

                                    (подпись)           (ФИО)