Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Республики Алтай от 10 мая 2012 г. N 80 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Алтай

от 20 января 2012 г. N 18

                                      В министерство здравоохранения

                                      Республики Алтай

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

С изменениями и дополнениями от:

10 мая 2012 г.

N ___________________________, выданной_____________________________

____________________________________________________________________

               (наименование лицензирующего органа)

на срок с _________________по___________________

в связи с:

___* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

___* изменением наименования юридического лица или имени фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющих его личность;

___* изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя;

___* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;

___* реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

___* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

___* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанных в лицензии;

___* истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (при изменении номенклатуры работ, услуг)

<*> Нужное отметить.

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
		старые сведения	новые сведения
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; ФИО (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	*Сокращенное наименование
3.	*Фирменное наименование
4.	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса и перечнем осуществляемых работ на объекте
6.	ОГРН
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ или об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП	Выдан	Выдан
		орган, выдавший документ Дата выдачи ____________ Бланк:_________________ серия N ______________	орган, выдавший документ Дата выдачи ______ Бланк: серия N
8.	ИНН
9.	Наименование, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса)	Адрес налогового органа _________________________	Адрес налогового органа
10.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан_______________________ орган, выдавший документ Дата выдачи____________________ Бланк:____________________ серия N ________________________	Выдан
			орган, выдавший документ Дата выдачи Бланк: серия
11.	ГРН
12.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ или об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП	Выдан______________________ орган, выдавший документ Дата выдачи_______________________ Бланк:____________________ серия N __________________________
13.	**Данные документа о наличии выданного санитарно-эпидемиологического заключения	Выдан: _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:_______________ N ________________________ Номер бланка:____________________
14.	**Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Приложение N ____________
15.	Данные документа являющегося основанием для переоформления лицензии	Вид документа, название, дата издания и номер
16.	***Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
17.	Контактный телефон, факс
18.	*Адрес электронной почты
19.	Форма получения лицензии (уведомления об отказе в переоформлении лицензии)	__на бумажном носителе лично __на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (отправляется по адресу, указанному в п. 16 заявления) __в форме электронного документа (с 1 июля 2012 г.)

* заполняется только при наличии;

** заполняется только при переоформлении лицензии в связи изменением адреса места осуществления деятельности, не указанного в лицензии (открытие нового объекта), либо изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, не указанных в лицензии.

*** заполняется по желанию лицензиата

в лице______________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального

                              предпринимателя)

действующего на основании __________________________________________,

                            (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на медицинскую деятельность.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель)

______________________________________

(Ф.И.О., подпись)

"___"______________20__г. М.П.