Приложение N 1. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 1

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Алтай

от 20 января 2012 г. N 18

                                      В Министерство здравоохранения

                                                    Республики Алтай

Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование* (если имеется)
3	Фирменное наименование*
4	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Виды работ, осуществляемые на объекте
6	Вид аптечной организации
7	Адреса мест осуществления деятельности с указанием почтового индекса				______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения _____* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения _____* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических ____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
8	Вид обособленного подразделения медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:
9	Адреса мест осуществления деятельности с указанием почтового индекса				______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
10	ОГРН
11	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр			Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N _______
12	ИНН
13	Наименование, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса)			Адрес налогового органа_______________
14	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе			Выдан ____________________________ ( орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ Бланк: серия ___________ N ______
15	Контактный телефон, факс
16	Адрес электронной почты

* нужное указать

в лице ____________________________________________________________,

ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального

предпринимателя

действующего на основании _________________________________________,

просит предоставить         (документ, подтверждающий полномочия)

лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"___" _________ 20__ г.

Руководитель организации-заявителя _________________________________

                                            (ФИО, подпись)

                                                                М.П.