Приложение N 6. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для юридического лица)

Приложение N 6

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Алтай

от 20 января 2012 г. N 18

                                      В Министерство здравоохранения

                                                    Республики Алтай

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений (для юридического лица)

Список II; регистрационный N ________, выданного ___________________

                                (наименование лицензирующего органа)

на срок с ________________по____________________

Список III; регистрационный N _______, выданного ___________________

                                (наименование лицензирующего органа)

на срок с ________________по____________________

в связи с:

___*реорганизацией юридического лица в форме преобразования

___*изменением наименования юридического лица

___*изменением места нахождения юридического лица

___*изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом

___*реорганизацией юридического лица в форме слияния

___*изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

___*прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате (старые данные)	Сведения о правопреемнике (новые данные)
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование
3.	Фирменное наименование
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса), виды объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте
6.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7.	ОГРН
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ	Выдан __________________ _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________	Выдан _________________ _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________
9.	ИНН
11.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ___________________ _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________	Выдан ________________ _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________
12.	ГРН
13.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ	Выдан __________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________
14.	Наименование и адрес налогового органа
15.	Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии	Вид документа, название, дата издания и номер
16.	Контактный телефон, факс
17.	Адрес электронной почты

в лице ____________________________________________________________,

            (ФИО, должность руководителя юридического лица)

действующего на основании _________________________________________,

                            (документ, подтверждающий полномочия)

просит

переоформить лицензию на осуществление оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" _________ 20__ г.

Руководитель организации-заявителя ____________________________

                                          (ФИО, подпись)

                                 М. П.