Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 20 января 2012 г. N 18 "Об утверждении форм заявлений, применяемых при осуществлении лицензирования в Министерстве здравоохранения Республики Алтай" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение N 5. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для юридического лица)
Приложение N 5. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для юридического лица)
Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Алтай
от 20 января 2012 г. N 18
В Министерство здравоохранения
Республики Алтай
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений (для юридического лица)
|
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица |
|
|
2. |
Сокращенное наименование |
|
|
3. |
Фирменное наименование |
|
|
4. |
Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) |
|
|
5. |
Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) |
|
|
6 |
Виды работ, осуществляемые на объекте |
|
|
7. |
Основной государственный регистрационный номер |
|
|
8. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр |
Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N ______________ |
|
9. |
ИНН |
|
|
10. |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N ____________ |
|
11. |
Наименование, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса) |
Адрес налогового органа ________________________ |
|
12. |
Контактный телефон, факс |
|
|
13. |
Адрес электронной почты |
|
в лице____________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании ________________________________, просит
предоставить (документ, подтверждающий полномочия)
лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений.
"_____" _________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя
____________________________________________
(ФИО, подпись) М. П.