Приложение N 1

Приложение N 1

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Алтай

от 10.05.2012 г. N 80

                                      В министерство здравоохранения

                                      Республики Алтай

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование**
3.	Фирменное наименование**
4.	Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления деятельности	1. 2.
6.	ОГРН
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)	Выдан
		(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи:
		Бланк: серия N
8.	ИНН
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан
		(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи:
		Бланк: серия N
10.	Наименование, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса)	Наименование:
		Адрес налоговой инспекции:
11.	Данные документа о наличии выданного санитарно - эпидемиологического заключения	Выдан:
		(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи:
		N
		Номер бланка:
12.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Приложение N ___
12.	Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)*
13.	Контактный телефон (с указанием кода города)
14.	Адрес электронной почты*
13.	Форма получения лицензии (уведомления об отказе в предоставлении лицензии)	__*на бумажном носителе лично __*на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (отправляется по адресу, указанному в п. 12 заявления) __*в форме электронного документа (с 1 июля 2012 г.)

* заполняется по желанию соискателя лицензии

** заполнять в случае если имеется

в лице__________________ действующего на основании__________________

 (фамилия, имя отчество, должность руководителя)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности согласно приложению (ям).

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя__________________________________

                                   (должность, Ф.И.О., подпись)

 "____"_______________ 20__ г.

М.П.

Приложение

к заявлению

Перечень
заявляемых работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности
(адрес места осуществления деятельности)

N п/п	Работы (услуги) по специальностям (с указанием видов медицинской помощи)	Примечание
1.	2.	3.

_________________________________________ ________________________

                (должность, ФИО)                  (подпись)

"___"_________20 ___г.

М.П.

В случаях, когда соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных подразделениях или объектах, приложение заполняется на каждое подразделение отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.