Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
компенсации расходов на оплату
жилой площади и коммунальных
услуг отдельным категориям граждан
В ________________________
(наименование Учреждения)
от________________________
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего(-ей) по
адресу: __________________
__________________________
паспорт (серия, номер, кем
и когда выдан):___________
__________________________
Телефон __________________
Количество проживающих ___
__________________________
Заявление
Прошу назначить мне (подчеркнуть нужное):
- ежемесячную денежную компенсацию расходов по оплате жилой площади и коммунальных услуг
- единовременную денежную компенсацию расходов по приобретению твердого топлива и оплату транспортных услуг по его доставке
в соответствии с действующим законодательством по следующему основанию: __________________
Сведения о видах потребляемых услуг и организациями
N |
Организации-поставщики ЖКУ |
Виды потребляемых услуг |
1... |
|
|
Я извещен(а) об ответственности за достоверность и полноту предоставляемых сведений и документов, являющихся основанием для назначения компенсации на жилищно-коммунальные услуги и в случае обстоятельств, влияющих на изменение размера выплаты или ее прекращение (изменение места жительства, изменение состава семьи, и др.) обязуюсь в 14-ти дневный срок предоставить необходимые сведения. На обработку персональных данных согласен.
Прилагаю следующие документы:
N |
Наименование документов |
Количество (шт.) |
1... |
|
|
Выплату прошу производить через: __________________________________
Реквизиты банка или почтового отделения: __________________________
Специалист органа социальной защиты: ______________________________
_____________/ __________________
подпись расшифровка
Заявитель: ________________________________________________________
_____________/ ________________
подпись расшифровка
Дата: _________________________
Дата: _________________________
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина __________________________________
Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.