Приложение N 6. Опись документов

Приложение N 6

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Алтай

от 7 февраля 2008 г. N 30

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что

___________________________________________________

представитель соискателя лицензии (лицензиата)

_______________________________________

__________________________________представил, а лицензирующий орган

Министерство здравоохранения Республики Алтай принял от соискателя

лицензии (лицензиата) "___"________ 200__ г. за N ___ нижеследующие

документы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность.

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о предоставлении лицензии
	С приложением (ями) с указанием номенклатуры работ (услуг) по оказанию медицинской помощи
2.	*Копии учредительных документов
3.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за рассмотрение лицензирующим органом заявления о рассмотрении заявления о предоставлении/переоформлении лицензии
4.	*Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам выполняемых работ и предоставляемых услуг, составляющих медицинскую деятельность
5.	*Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг);
6.	*Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности
7.	*Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности
8.	*Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику
9.	*Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности
10.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

* копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала

Документы сдал:_____________________ /_____________________________/

Документы принял: __________________ /_____________________________/

                                                    М.П.

Регистрационный номер:

_______________________               от__________________________

              (заполняется лицензирующим органом)

                                      В Министерство здравоохранения

                                      Республики Алтай

Заявление
о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
	ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование* (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица;
	Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
	ОГРН/ГРН (для юридического лица) ОГРН для индивидуального предпринимателя
	Идентификационный номер налогоплательщика
	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ или об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП	Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия ________ N _______
	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения______________ Адрес налоговой инспекции _____
	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия _________ N ______
12.	Контактный телефон (с указанием кода города)
13.	Адрес электронной почты*

* заполнять в случае, если имеется

   в лице __________________________________________________________

   Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица

   или индивидуального предпринимателя

   действующего на основании ______________________________________,

документ подтверждающий полномочия

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности

согласно приложению (ям).

Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности, не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.

Руководитель организации-заявителя

__________________________________

                     Должность, Ф.И.О., подпись

"_____" __________________ 20__ г.

                                                       М.П.