Приложение N 4. Социальный паспорт семьи

Приложение N 4

Социальный паспорт семьи

                     __________________________

                           (фамилия семьи)

I. Общие сведения о ребенке

I. Ф. И. О. ________________________________________________________

2.Пол_______________________________________________________________

3. Дата рождения____________________________________________________

4. Адрес постоянного или временного проживания (подчеркнуть): почтовый

индекс____________, город (село) ______ , улица____________________,

дом _______, корпус, квартира_______, контактный телефон___________.

II. Социальнобытовой статус семьи

1. Мать:

Ф. И. О.____________________________________________________________

возраст ____________________________________________________________

образование_________________________________________________________

профессия___________________________________________________________

род занятий в настоящее время_______________________________________

2. Отец:

Ф. И. О.____________________________________________________________

возраст ____________________________________________________________

образование_________________________________________________________

профессия___________________________________________________________

род занятий в настоящее время_______________________________________

3. Социальный статус семьи (многодетная, полная, неполная,

опекунская) (подчеркнуть).

4. Если родители в разводе, сколько лет было ребенку, когда родители

развелись___________,

как ребенок пережил развод?_________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5. С кем проживает ребенок? (состав семьи) _________________________

6. Проживают ли совместно с семьей бабушка и дедушка?_______________

7. Отношения между взрослыми членами семьи (спокойные, ровные,

напряженные, конфликтные) (подчеркнуть и вписать - между кем)

____________________________________________________________________

8. Отношения ребенка со взрослыми членами семьи (спокойные, ровные,

напряженные, конфликтные) (подчеркнуть и вписать - между кем)

____________________________________________________________________

9. Члены семьи, не живущие с ребенком, но принимающие активное

участие в его жизни_________________________________________________

10. Были ли в жизни ребенка резкие перемены в обстановке (переезд,

разлука с близкими, госпитализация и т. п.)_________________________

11. Каково материальное положение семьи, доход - ниже среднего,

средний, выше среднего (подчеркнуть).

12. К кому из членов семьи ребенок больше привязан__________________

13. Впишите, кто из взрослых играет с ребенком, читает______________

занимается__________________________________________________________

водит в детский сад_________________________________________________

ухаживает в случае болезни__________________________________________

гуляет______________________________________________________________

разбирает конфликты_________________________________________________

14. Назовите основные виды игр и занятий дома_______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

15. Ведутся ли развивающие занятия дома, какие, насколько часто

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

16. Имеются ли у ребенка какие-либо отрицательные привычки (впишите,

какие именно)_______________________________________________________

____________________________________________________________________

17. Назовите меры наказания ребенка, которые Вы применяете _________

____________________________________________________________________

18. Поощряете ли Вы ребенка дома (если да, то как)__________________

____________________________________________________________________

19. Как ребенок реагирует на запреты? ______________________________

____________________________________________________________________

20. Чем больше всего любит заниматься ребенок (любимые игры, игрушки)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

21. Причины утомления ребенка (от общения, физических, умственных

нагрузок или др.)___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

22. Каков общий эмоциональный фон Вашего ребенка (спокойный,

жизнерадостный, подавленный, тревожный, резкие смены настроения или

др.)________________________________________________________________

23. Есть ли какие-либо трудности в поведении ребенка, с чем они связаны

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

24. Особенности ребенка, тревожащие Вас_____________________________

____________________________________________________________________

________________________________