Приложение 2. Акт обследования жилищно-бытовых условий (примерная форма)

Приложение 2

Акт
обследования жилищно-бытовых условий
(примерная форма)

"_____"_____________20_ г. 

                                  (дата проведения обследования)

Обследование проводилось____________________________________________

                                 (Ф. И. О., должность лиц,

                                 проводивших обследование)

Заявитель(- и)______________________________________________________

                           (Ф. И. О., дата рождения)

Адрес места обследования, телефон___________________________________

Место работы заявителя(-ей), адрес, телефон_________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Способность заявителя(-ей) обеспечивать потребности ребенка

(характеристика способности гражданина/семьи граждан обеспечить

потребности ребенка на момент проверки)_____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия проживания (санитарно-гигиеническое состояние

помещения: удовлетворительное, неудовлетворительное; возможность

предоставления ребенку места для игр, занятий отдельной комнаты,

мебели)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Состав семьи (граждане, проживающие в доме, режим их работы)________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Доход (достаточен или нет, из чего складывается) ___________________

____________________________________________________________________

Социальные связи семьи (отношения с соседями, знакомыми, контакты

ребенка с родственниками, сверстниками, педагогами и воспитателями)_

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Выводы и мотивированное заключение о состоянии жилищно-бытовых

условий ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Специалисты, проводившие обследование:

__________________   _____________   _________________________________

      Ф.И.О.           должность       подпись/расшифровка подписи

__________________   _____________   _________________________________

      Ф.И.О.           должность       подпись/расшифровка подписи

__________________   _____________   _________________________________

      Ф.И.О.           должность       подпись/расшифровка подписи

М.П.