Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по возмещению затрат,
связанных с погребением
реабилитированных лиц

                                   В Управление социальной поддержки

                                   населения _______________________

                                   От ______________________________

                                   _________________________________

                                                (Ф.И.О)

                                   Проживающей(его)_________________

                                   _________________________________

                                  Паспорт серия________N ___________

                                  Кем выдан_________________________

                                  __________________________________

                                  __________________________________

Заявление

Прошу возместить затраты, связанные с погребением реабилитированного

лица, умершего (шей)

____________________________________________________________________

                           (Ф.И.О.)

Дата рождения_______/___________/_______________ г.

Умер(ла) ________/___________/_________________ г.

Номер справки о смерти__________________________

_____________/____________/________________ _______________

 (подпись)

--------------------------------------------------------------------

Линия отрыва

Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр._______________________________________

Рег. N заявления

Данные, указанные в заявлении, соответствуют подлиннику документа, удостоверяющему личность.