Приложение N 3. Образец заявления

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче удостоверений гражданам,
подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

образец

                                      ______________________________

                                      (орган или учреждение

                                      ______________________________

                                      куда обращается заявитель)

                                      ______________________________

                                      (Ф.И.О. заявителя)

                                      ______________________________

                                      (число, месяц, год рождения)

                                      ______________________________

                                      (место регистрации)

                                      паспорт: серия___N ___________

                                      кем выдан:____________________

                                      ______________________________

                                      дата выдачи "__"_______20__ г.

                                      ______________________________

                                      (телефон)

Заявление

Прошу выдать мне удостоверение, дающее право на предоставление льгот в соответствии с Федеральным законом "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" от 15.05.1991 г. N 1244 - 1.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

__________________________________

К данному заявлению прилагаю:

- документ, подтверждающий гражданство Российской Федерации и место регистрации;

- документы, подтверждающие мое право на получение удостоверение____

____________________________________________________________________

__________________________________

Я, ______________________________________ даю свое согласие на обработку и использование моих персональных данных при оформлении и выдаче удостоверения.

"__"____________20___ г.

________________________

подпись заявителя