Приложение 2. Заявление родителя (законного представителя) несовершеннолетнего

Приложение 2
к административному регламенту

(образец)

Заявление
родителя (законного представителя) несовершеннолетнего

                                       Руководителю Учреждения

                                       в сфере социальной поддержки

                                       населения

                                       _____________________________

                                       (наименование города, района)

от гр. ____________________________________________________________,

проживающей (его) по адресу: _______________________________________

_____________________________________ N дом. телефона ______________

Место работы отца: _________________________________________________

______________________________________ N сл. телефона ______________

Место работы матери: _______________________________________________

______________________________________ N сл. телефона ______________

Место работы законного представителя:_______________________________

_______________________________ N дом., сл. телефонов ______________

Заявление

Прошу принять на временное пребывание с _______ по ______ 20 ___ г.

сроком _____________ дней в КУ РА "Республиканский социально-

реабилитационный Центр для несовершеннолетних"

дочь (сына) ________________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

____ года рождения, ___ числа, ________ месяца, по причине _________

____________________________________________________________

               (указывается причина)

С условиями приема, содержания и отчисления ребенка ознакомлен (а).

Согласен (а) на проверку представленных сведений и на обработку

персональных данных

__________________________________________   _______________________

Подпись родителя (законного представителя)           Ф.И.О.

Заключение руководителя Учреждения в сфере социальной поддержки

населения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

__________________________________ _________________ _______________

      (занимаемая должность)           (подпись)          Ф.И.О.

Дата