Приложение N 3. Образец заявления

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче удостоверений
гражданам, подвергшимся
радиационному воздействию
вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне

образец

                                      ______________________________

                                      (орган или учреждение

                                      ______________________________

                                      куда обращается заявитель)

                                      ______________________________

                                      (Ф.И.О. заявителя)

                                      ______________________________

                                      (число, месяц, год рождения)

                                      ______________________________

                                      (место регистрации)

                                      паспорт: серия____N __________

                                      кем выдан:____________________

                                      ______________________________

                                      дата выдачи "__"_______20__ г.

                                      ______________________________

                                      (телефон)

Заявление

Прошу выдать мне удостоверение, дающее право на предоставление льгот в соответствии с Федеральным законом "О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне" от 10.01.2002 года N 2-ФЗ.

В период с "__"________19__ г. по "__"________19__ г., включая дату

испытания "__"_______19__ г. проживал (а) в ________________________

____________________________________________________________________

К данному заявлению прилагаю:

- документ, подтверждающий гражданство Российской Федерации и место регистрации;

- документ, подтверждающий, что я действительно проживал (а) в вышеназванном пункте в указанный период (выписка из похозяйственной книги, выписка из домовой книги, выписка из архива жилищно-эксплуатационного управления, выписка из архива жилищно-эксплуатационного отдела, справка паспортного стола, справка архива образовательного учреждения или другие документы, подтверждающие факт проживания в населенных пунктах, включенных в перечни - ненужное зачеркнуть).

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"__"____________20___ г.                      ______________________

                                                 подпись заявителя