Приложение 5. Акт о помещении несовершеннолетнего в КУ РА "Республиканский социально-реабилитационный Центр для несовершеннолетних"

Приложение 5
к Административному регламенту

Образец

Акт
о помещении несовершеннолетнего в КУ РА
"Республиканский социально-реабилитационный Центр для несовершеннолетних"

"____" числа ___________месяца 20___ г. в "____" час. "____" мин.

Я,__________________________________________________________________

          (ФИО специалиста принимающего несовершеннолетнего)

____________________________________________________________________

                           (должность)

в присутствии_______________________________________________________

                              (ФИО)

____________________________________________________________________

                           (должность)

произвел (а) личный осмотр несовершеннолетнего (их)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

во время осмотра изъято:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Документы:__________________________________________________________

сведения о родителях:_______________________________________________

____________________________________________________________________

Причины доставления:________________________________________________

На основании представленных документов установлено:_________________

____________________________________________________________________

Подпись работника, производящего

осмотр:__________________

Подпись лиц, присутствующих при осмотре_____________________________

Подпись несовершеннолетнего (их)____________________________________