Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту

(образец)

                          Наименование органа опеки и попечительства

                                               от

                          __________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                                     _______________________________

                                             почтовый адрес)

                                     _______________________________

                                     _______________________________

Заявление

Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

даю согласие

(фамилия, имя, отчество)

быть опекуном, попечителем (нужное подчеркнуть) совершеннолетнего (ней)

недееспособного (ной) ______________________________________________

____________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу:_________________________________________

Я согласен (на) с тем, что обработка персональных данных будет осуществляться с помощью средств вычислительной техники, что предусматривает хранение персональных данных на электронных носителях. Я согласен (на) с осуществлением с моими персональными данными следующих действий: хранение, уточнение, обезличивание, блокирование, уничтожение, использование и передача в порядке, предусмотренном Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Данное согласие на обработку персональных данных действует до момента достижения цели их обработки. Я оставляю за собой право требовать уточнения своих персональных данных, их блокирования или уничтожения в случае, если персональные данные являются неполными, устаревшими, недостоверными, незаконно полученными или не являются необходимыми для целей обработки.

_____________                   ____________________________________

  (подпись)                            (расшифровка подписи)

"____"_____________ 20____ г.