Приложение 6. Заявка о выдаче путевки в КУ РА "Республиканский социально-реабилитационный Центр для несовершеннолетних"

Приложение 6
к Административному регламенту

Образец

                               Министру труда и социального развития

                               Республики Алтай

                               _____________________________________

                               (Ф.И.О.)

Заявка
о выдаче путевки в КУ РА "Республиканский социально-реабилитационный
Центр для несовершеннолетних"

____________________________________________________________________

  (наименование Учреждения в сфере социальной поддержки населения)

Прошу выдать путевку в КУ РА "РСРЦН" <1> на имя

____________________________________________________________________,

           (Ф.И.О. несовершеннолетнего, дата рождения)

проживающего по адресу: ____________________________________________.

Основания для направления: __________________________________________

_____________________________________________________________________

Начальник Учреждения в сфере

социальной поддержки

населения    ____________________/            _______________________

                  (подпись)                           (Ф.И.О.)

<1> КУ РА "РСРЦН" - Казенное учреждение Республики Алтай "Республиканский социально-реабилитационный Центр для несовершеннолетних".