Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по стационарному
социальному обслуживанию
в домах-интернатах для престарелых
и инвалидов

В __________________________________________________________________

 (наименование государственного учреждения социального обслуживания)

от гр. _____________________________________________________________

паспорт серии ______________________ N _____________________________

выдан ______________________________________________________________

место прописки _____________________________________________________

дата рождения: число _______ месяц ________________ год ____________

образование ________________________________________________________

специальность ______________________________________________________

размер и вид пенсии ________________________________________________

группа инвалидности ________________________________________________

срок переосвидетельствования _______________________________________

последнее место работы _____________________________________________

____________________________________________________________________

жилищные условия ___________________________________________________

____________________________________________________________________

         (свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)

имеются ли прямые родственники _____________________________________

____________________________________________________________________

       (их адрес, возраст, заработок, семейное положение)

Заявление

Прошу принять на ___________________________________________________

                      (постоянное, временное проживание)

в __________________________________________________________________

                   (наименование или тип учреждения)

т.к. нуждаюсь ______________________________________________________

               (по состоянию здоровья, семейному положению и т.д.)

в уходе и бытовом обслуживании.

С условиями приема, содержания и выписки из дома-интерната

ознакомлен(а).

Извещен(а) о необходимости заключить договор о стационарном

обслуживании не позднее 2 дней с момента прибытия в стационарное

учреждение (отделение)социального обслуживания.

Дата заполнения ___________________ Подпись ________________________

Сведения по паспорту и пенсионному делу проверил, заявление

зарегистрировал "___" _____________ ______ г. под N ________________

Специалист ____________________________________

Заключение руководителя _______________________

М.П.           Подпись ________________________