Приложение N 4. Образец реестра учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче удостоверений
гражданам, подвергшимся
радиационному воздействию
вследствие ядерных испытаний на
Семипалатинском полигоне

образец

                                "Утверждаю"

                                ____________________________________

                                (наименование должности руководителя

                                (заместителя руководителя) органа

                                исполнительной власти субъекта

                                Российской Федерации)

                                ____________________________________

                                ______________ _____________________

                                  (подпись)          (Ф. И. О.)

                                М.П.

                                            "___"____________20__ г.

Реестр
учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных
испытаний на Семипалатинском полигоне

N п/п	Ф.И.О. в настоящее время <*>	Место и время проживания (прохождения военной службы) в населенном пункте (край, область, район, населенный пункт), включенный в утвержденные Правительством РФ перечни населенных пунктов, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний	Основания для внесения в реестр учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний	Паспортные данные	Адрес места жительства (регистрации) (субъект РФ, населенный пункт, улица, дом, квартира)	Номер ранее выданного удостоверения (кем и когда выдано)	Номер нового удостоверения, дата выдачи <**>	Личная подпись гражданина и дата получения удостоверения
1	2	3	4	5	6	7	8	9

<*> При изменении фамилии в скобках указывается имевшиеся фамилия, имя, отчество в периоды радиационного воздействия

<**> В случае выдачи дубликата удостоверения в графе 8 дополнительно указывается "дубликат"