Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по доплате к пенсии
в Республике Алтай

В Управление социальной поддержки населения ________________________

________________________

проживающего:_______________________

дата рождения: _____________________

Паспорт

Дата выдачи: _______________________

Кем выдан:__________________________

тел.__________________

Заявление

Прошу назначить мне доплату к пенсии _________________ (вид пенсии),

выплачиваемой мне __________________________ ______________ (указать

пенсионный орган, N пенсионного дела) как лицу:

1. Награжденному орденом__________________________________________ _______________ 2. Имеющему звание_______________________________________________ _______________ 3. Имеющему трудовой стаж не менее________________________________ __________________ 4. Имеющему другое основание, установленное ст. 3 Закона РА от 01.11.2001 г. N 25-28 __________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________

Не работаю (не занимаюсь индивидуальной трудовой деятельностью) с ____________________ г. (указать дату прекращения трудового договора (контракта)).

Об изменении обстоятельств, влияющих на получение доплаты к пенсии (трудоустройство, перевод пенсии в другое ведомство, изменение места жительства, изменение лицевого счета в сбербанке, лишение звания, переход на получение доплаты к пенсии в другой район и пр.) обязуюсь сообщить в 5-ти дневный срок.

К заявлению прилагаю копии документов, дающих право на получение доплаты к пенсии:

N	Перечень представленных документов	Листов
1.	Копия паспорта (1-й л. и лист с регистрацией)
2.	Копия документа о присвоении звания, вручения награды
3.	Копия трудовой книжки (трудового договора, контракта), выписка из трудовой книжки
4.	Архивная справка о __________________________________ (указывается вид справки)
5.

Выплату доплаты к пенсии желаю получать через:_________________________________

Специалист УСПН:           Заявитель:

                           На обработку персональных данных согласен

__________/ ____________   _____________/

 подпись    расшифровка       подпись     расшифровка

Дата:                      Дата: