Приложение N 3. Образец согласия на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по социальному обслуживанию
граждан в учреждениях социального
обслуживания населения.

Образец

Согласие
на обработку персональных данных

Я,_________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

___________________________________________________________________,

                      (адрес места жительства)

паспорт ____________________, выданный _____________________________

___________________________________________________________________,

                      (место выдачи паспорта)

даю согласие операторам персональных данных:________________________

___________________________________________________________________,

   (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

___________________________________________________________________,

                          на обработку:

Персональные данные, в отношении которых дается согласие	Нужное отметить знаком V"
моих персональных данных (дается заявителем; дается лицом (лицами), указанным(и) в заявлении и представленных документах)
персональных данных моего ребенка (детей) (дается заявителем)

в целях оказания государственной услуги в соответствии с действующим

законодательством

____________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, паспортные данные лица, которому оказана

                       государственная услуга)

Персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают данные, указанные в настоящем согласии.

Действия с персональными данными включают в себя их обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение).

Обработка персональных данных автоматизированная (с использованием средств вычислительной техники), либо без использования средств автоматизации.

Согласие действует с момента его подачи до моего письменного отзыва данного согласия.

Уполномочиваю ______________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, заявителя (представителя

                                     заявителя)

на передачу настоящего согласия, на обработку персональных данных вышеуказанным операторам персональных данных.