Приложение N 2. Образец заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по социальному обслуживанию
граждан в учреждениях социального
обслуживания населения.

Образец

В __________________________________________________________________

   (наименование учреждения социального обслуживания населения)

От__________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

____________________________________________________________________

              реквизиты документа, подтверждающего

____________________________________________________________________

               полномочия представителя заявителя)

Заявление
о предоставлении государственной услуги

Кому _______________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Адрес: _____________________________________________________________

Телефоны: раб.______________________, дом.__________________________

Паспорт (свидетельство о рождении):

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу принять меня на социальное обслуживание_______________________

                                     (постоянно, временно, на срок)

На условиях ________________________________________________________

                  (бесплатно, частичной, полной оплаты)

Прошу Вас предоставить мне социальные услуги, в частности:

(нужное подчеркнуть)

социально-бытовые;

социально-правовые;

социально-психологические;

социально-педагогические;

социально-медицинские;

социально-экономические.

"___"_____________ 201___ г.                    ____________________

   (дата заявления)                              (подпись заявителя)

"___"_____________ 201___ г. N ______          _____________________

 (дата и номер регистрации заявления)          (подпись специалиста)