Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению ежемесячной
денежной выплаты отдельным
категориям ветеранов и жертвам
политических репрессий

В Управление социальной защиты населения администрации города Горно-Алтайска

проживающего:

дата рождения:

Паспорт

Дата выдачи:

Кем выдан:

тел.__________________

Заявление

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату (ЕДВ) по следующему основанию:

* - галочкой отметить основание, по которому будет выплачиваться ежемесячная денежная выплата.

К заявлению прилагаю копии документов, дающих право на получение ежемесячной денежной выплаты:

N	Перечень представленных документов	Шт.
1.	Копия паспорта (1-й л. и лист с регистрацией)
2.	Копия Удостоверения ветерана труда
3.	Копия Удостоверения ветерана военной (государственной) службы
4.	Копия Удостоверения ветерана ВОВ
5.	Копия Свидетельства о реабилитации
6.	Копия пенсионного удостоверения

Прим.: Указываются все удостоверения, имеющиеся у гражданина на момент обращения и дающие право на ЕДВ. Если какой-либо документ не представлен, то в соответствующей графе ставится прочерк.

Выплату прошу произвести через:

Об изменении обстоятельств, влияющих на выплату ежемесячной денежной выплаты (смена адреса, лицевого счета в сбербанке, установление инвалидности, переход на получение ежемесячной денежной выплаты по другому основанию и пр.) обязуюсь сообщить в 7-ми дневный срок.

Специалист УСЗН:           Заявитель:

                           на обработку персональных данных согласен

________/ ____________     __________/

подпись   расшифровка        подпись   расшифровка

Дата:                      Дата:

____________________________________________________________________

Заявление гр.

Зарегистрировано за N 

Дата

Специалист по назначению ЕДВ ____________________________

Обратная сторона заявления

N

Наименование

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан