Приложение 6. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Приложение 6
к административному регламенту

Образец

Акт
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном
или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина

Дата обследования "__" _____________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование___

____________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни _____________________________

                                       (фамилия, имя, отчество, дата

____________________________________________________________________

     рождения гражданина, выразившего желание стать опекуном

                          или попечителем

____________________________________________________________________

  совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного

                            гражданина)

Документ, удостоверяющий личность гражданина, выразившего желание

стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного

или не полностью дееспособного гражданина __________________________

                                   (серия, номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни

  гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

 совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного

                             гражданина

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   Образование гражданина, выразившего желание стать опекуном или

   попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью

дееспособного гражданина____________________________________________

____________________________________________________________________

Профессиональная деятельность <*> __________________________________

                                  (место работы с указанием адреса,

____________________________________________________________________

          занимаемой должности, рабочего телефона

____________________________________________________________________

  гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

____________________________________________________________________

  совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного

                              гражданина)

Жилая площадь, на которой проживает ________________________________

                                  фамилия, имя, отчество гражданина,

____________________________________________________________________

выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего

     недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)

составляет ______ кв. м, состоит из _______________________ комнат,

размер каждой комнаты: ______ кв. м, ___________ кв. м, _______ кв. м

на ______ этаже в ________ этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные,

количество окон и пр.)______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                        (нужное указать)

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)________________________

____________________________________________________________________

                        (нужное указать)

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное)___________________________

____________________________________________________________________

                        (нужное указать)

Наличие для совершеннолетнего недееспособного или не полностью

дееспособного гражданина отдельной комнаты (в случае совместного

проживания с опекуном (попечителем)) <**> __________________________

____________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке

и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ______________

____________________________________________________________________

 (характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи

                             и т.д.)

Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура,

наличие опыта взаимодействия с совершеннолетними недееспособными

или не полностью дееспособными гражданами и т.д.)___________________

____________________________________________________________________

 Мотивы гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем)

<**> недееспособного или не полностью дееспособного гражданина______

____________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования _________________________________

Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или

попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью

дееспособного гражданина ____________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

  (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                         обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование ____________________________

_____________________________________  _________  __________________

(должность руководителя органа опеки   (подпись)       (Ф.И.О.)

          и попечительства)

М.П.

--------------------------------

<*> Если гражданин, выразивший желание стать опекуном (попечителем) совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, является неработающим пенсионером, в данной строке указывается "пенсионер, не работающий".

<**> Ненужное зачеркнуть.