Приложение N 3. Образец заявления

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче путёвок отдельным категориям
граждан пожилого возраста и инвалидов
на поселение в республиканские стационарные
учреждения социального обслуживания населения

Образец заявления

(оформляется в управлении социальной поддержки населения)

                                     Директору управления социальной

                                     поддержки населения

                                     _______________________________

                                     от гражданина (ки):____________

                                     _______________________________

                                         (Ф. И. О. полностью)

                                     _______________________________

                                            (дата рождения)

                                     проживающего (ей)______________

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                     паспорт: серия____N ___________

                                     кем выдан: ____________________

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                     дата выдачи "__"________20__ г.

                                     телефон:_______________________

Заявление

Прошу принять на ___________________________________________________

                        (постоянное, временное проживание)

в дом-интернат, т.к. нуждаюсь ______________________________________

                 (по состоянию здоровья, семейному положению и т.д.)

____________________________________________________________________

                    в уходе и бытовом обслуживании.

С условиями приема, содержания и выписки из дома-интерната

ознакомлен (а)

Согласна на обработку своих персональных данных.

Особые заслуги (награды)____________________________________________

Специальность и общий трудовой стаж_________________________________

Размер и вид пенсии_________________________________________________

Группа инвалидности и причина ______________________________________

Срок переосвидетельствования________________________________________

Последнее место работы______________________________________________

Нуждается ли в надзоре, ходячий, лежачий____________________________

Жилищные условия____________________________________________________

                    (свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)

Имеются ли прямые родственники______________________________________

                  (их адрес, возраст, заработок, семейное положение)

(сведения о регистрации и заключении о необходимости получения услуги
заполняется специалистом управления)

ч

Сведения по паспорту и личному делу проверил____

Заявление зарегистрировано "__"__________200____ г. под N __________

Специалист__________________       ____________________________

               (подпись)               (фамилия и инициалы)

Заключение директора управления ____________________________________

М.П. Подпись