Приложение N 4. Образец заявления

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче путёвок отдельным категориям
граждан пожилого возраста и инвалидов
на поселение в республиканские стационарные
учреждения социального обслуживания населения

Образец заявления

(оформляется в управлении социальной поддержки населения)

                                   В управление социальной

                                   поддержки населения______________

                                   от гр.___________________________

                                   проживающего (ей) по адресу:_____

                                   _________________________________

                                   _________________________________

                                   место работы и заработок отца:___

                                   матери: _________________________

                                   _________________________________

Заявление

Просим принять на пребывание в ГУ "Республиканский

психоневрологический интернат" (ГУ "РПНИ") дочь(сына)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

года рождения___________ числа_______ месяца___________________ т.к.

по состоянию здоровья она (он) нуждается в уходе и обслуживании.

С условиями приема, содержания и выписки из ГУ "РПНИ" ознакомлены.

К заявлению прилагаем: свидетельство о рождении (подлинник), две фотокарточки (кроме лиц, находящихся на постельном режиме), индивидуальную карту развития ребенка (форма 26), заключение медико-педагогической комиссии, анализ на РВ, дифтерию и кишечную группу.

Подписи родителей:_______________________________

                  _______________________________

(сведения о регистрации и заключении о необходимости получения услуги

заполняется специалистом Управления)

Заявление гр. ___________________________________

_________________________________________________

с приложением _____ документов принято "___"_______________ 20___ г.

и зарегистрировано под N ___.

Подпись специалиста _____________(___________________________)

                                      фамилия и инициалы

Заключение директора Управления_____________________________________

_________________________________________________________

Подпись_____________ (_____________________________)

                           фамилия и инициалы

М.П.