Приложение N 4. Образец ведомости выдачи удостоверений участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче удостоверений гражданам,
подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

образец

                                            Утверждаю

                                            ________________________

                                            (Ф.И.О., должность)

                                            ________________________

                                            (подпись)

                                            МП

                                            "__"___________20____ г.

Ведомость
выдачи удостоверений участника ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Место жительства	Паспортные реквизиты	Реквизиты документов на основании которых происходит выдача удостоверения	Серия и номер удостоверения	Личная подпись, дата <*>	Примечание <**>
1	2	3	4	5	6	7	8

<*> При получении удостоверения другим лицом (представителем гражданина или законным представителем) расписывается лицо, получившее оформленное удостоверение, и указываются паспортные данные этого лица, а также реквизиты доверенности на получение удостоверения, оформленной в установленном порядке

<**> При выдаче дубликата указывается наличие соответствующей справки органов внутренних дел или акта о списании испорченного удостоверения