Приложение N 3. Заявление о замене универсальной электронной карты

Приложение N 3

к постановлению Правительства

Республики Алтай

от 26 июля 2012 г. N 197

(форма)

Заявление
о замене универсальной электронной карты

В уполномоченную организацию Республики Алтай __________________________________________________________ __________________________________________________________ (наименование организации) 1. Фамилия, имя, отчество (если имеется)____________ ____________________________________________________

Место для фотографии

2. Дата рождения (число, месяц, год)________________________________

3. Пол______________________________________________________________

4. Место рождения___________________________________________________

          (страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

____________________________________________________________________

5. Адрес места жительства (регистрации)_____________________________

                                        (индекс, страна, республика/

____________________________________________________________________

               край/область, район, населенный пункт,

____________________________________________________________________

               улица, дом, строение, корпус, квартира)

6. Адрес фактического пребывания____________________________________

                                   (индекс, страна, республика/край/

____________________________________________________________________

                  область, район, населенный пункт)

____________________________________________________________________

               (улица, дом, строение, корпус, квартира)

7. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской

Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие

гражданства)

____________________________________________________________________

8. Документ, удостоверяющий личность________________________________

серия____N ________выдан "______"_______________________________года

_____________________________________________________________________

                            (кем выдан)

9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

(при наличии)

____________________________________________________________________

10. Выбранный банк (из числа банков, заключивших договор с

федеральной уполномоченной организацией (ФУО)_______________________

11. Код отделения выбранного банка (из числа банков, заключивших

договор с ФУО)______________________________________________________

12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии)______________

13. Адрес электронной почты заявителя (при наличии)_________________

14. Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) N (при наличии)

15. Наименование страховой медицинской организации (из реестра

страховых медицинских организаций) (при наличии полиса ОМС)

____________________________________________________________________

16. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы,

но не более 10 знаков)______________________________________________

17. Сведения о наличии права заявителя на получение льготы,

предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством

Российской Федерации <**>___________________________________________

            (полное наименование категории льготы гражданина

                          (категория льготника))

____________________________________________________________________

            (основание предоставления соответствующей льготы)

18. Сведения о представителе заявителя______________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

____________________________________________________________________

       (если имеется), для юридических лиц - наименование, ОГРН)

____________________________________________________________________

    (документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи,

                               кем выдан)

____________________________________________________________________

   (документ, подтверждающий полномочия представителя: серия, номер,

                        дата выдачи, кем выдан)

____________________________________________________________________

         (контактные данные представителя (адрес места жительства

                   (регистрации), телефон (при наличии))

____________________________________________________________________

               (подпись представителя (для физических лиц))

19. Причина подачи заявления о замене универсальной электронной

карты (далее - заявление): изменение визуальных (незащищенных)

сведений/ утрата/окончание срока действия/подключение новых

федеральных электронных приложений либо региональных и муниципальных

электронных приложений/невозможность использования вследствие

физического повреждения/иное________________________________________

                                           (указать причину)

Прошу заменить мне универсальную электронную карту гражданина,

предусмотренную Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ

"Об организации представления государственных и муниципальных услуг".

На получение информационных SMS-сообщений на номер мобильного

телефона ___________________________ и/или на информирование по

электронной почте согласен(а)/не согласен(на)

____________________________________________________________________

Прошу Пенсионный фонд Российской Федерации открыть индивидуальный

лицевой счет в системе обязательного пенсионного страхования (при

отсутствии СНИЛС)___________________________________________________

Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной

персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его

данные и (или) данные, формируемые в информационных системах

операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске,

выдаче и обслуживании универсальной электронной карты и расчетного

(банковского) электронного приложения в выбранном банке,

обрабатываются с целью предоставления мне государственных,

муниципальных и иных услуг, их учета в информационной системе ФУО

и уполномоченной организации Республики Алтай, а также

персонализации универсальной электронной карты центром

персонализации, определенным в соответствии с Правилами выпуска

универсальной электронной карты, утвержденными постановлением

Правительства Российской Федерации от 25 апреля 2011 года N 321.

Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение

пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" и является бессрочным до особого

распоряжения, сделанного мной в письменной форме для уполномоченной

организации Республики Алтай и представленного по месту оформления

универсальной электронной карты.

С Правилами использования универсальной электронной карты

ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.

Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу

направить по следующему адресу:_____________________________________

____________________________________________________________________

    (указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи универсальных

                         электронных карт)

Дата заполнения_________________

                                           личная подпись

Заполняется лицом, принявшим заявление

Фамилия, имя, отчество (если имеется) Должность_____________________

Дата приема заявления_______________________________________________

Код пункта приема заявления_____________________________     М.П.

Серия заявления_____________________________________________________

Номер заявления_____________________________________________________

Штрих-код

		Подпись лица, принявшего заявление

____________________________________________________________________

<*> За исключением размещения фотографий лиц, не достигших 6-летнего возраста.

<**> За исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг".