Приложение. Требования к оформлению медицинской документации

Приложение

Требования
к оформлению медицинской документации
(утв. приказом Министерства здравоохранения Республики Алтай
от 8 июля 2008 г. N 315)

Медицинская карта больного - важный юридический документ, который в условиях обязательного медицинского страхования служит, как для защиты прав пациента, так и для защиты прав врача. Он является документальным доказательством правильности технологического ведения больного. Вся клиническая информация о больном должна быть детально представлена в медицинской карте согласно существующим стандартам.

Медицинская карта заводится на каждого пациента: амбулаторного, в регистратуре и после его осмотра врачом в поликлиники, в медицинскую карту вносятся результаты врачебного осмотра; в стационаре - в приемном отделении при показаниях к госпитализации. При летальном исходе в приемном покое, история болезни оформляется после осмотра больного врачом и начала неотложных мероприятий.

Медицинские карты больного должны заполняться четко, быть хорошо читабельными фамилии всех медицинских работников, участвующих в технологическом процессе ведения больного (лечащий врач, консультант, медицинские сестры и пр.) должны быть написаны полностью. Краткие подписи, состоящие из нескольких букв, запрещаются.

1. История болезни стационарного больного (003/у) должна содержать:

1.1. Паспортную часть, где указаны:

- фамилия, имя, отчество полностью;

- возраст;

- антропометрические данные;

- социально значимые заболевания;

- место работы, должность, домашний адрес, телефон (вносятся такие же сведения о ближайшем родственнике);

- наименование страховой медицинской организации, серия и номер медицинского страхового полиса, СНИЛС;

- дата и час поступления в приемный покой, отделение, выписки из стационара, смерти;

1.2. данные осмотра пациента при поступлении в стационар:

- жалобы с обязательной их детализацией;

- анамнез (катамнез);

- для детей: особенность течения беременности, родов у матери, контакты с хроническими инфекционными больными, прививки, особенности физического, нервно-психического развития, вскармливания данные объективного (физикального) обследования органов и систем с оценкой тяжести состояния больного при поступлении и обязательным обследованием молочных желез у женщин, пальцевым исследованием прямой кишки у пациентов с заболеванием органов пищеварения;

- у больных хирургического профиля описывается локальный статус с органическими и функциональными изменениями в пораженном органе или системе;

- у больных акушерско-гинекологического профиля описывается акушерско-гинекологический статус с органическими и функциональными нарушениями в пораженном органе или системе;

- предварительный диагноз с кратким обоснованием, в т.ч. цели госпитализации;

1.3. Клинический диагноз формулируется в системе общепринятой, современной классификации, формулируется в первые 3 дня с момента поступления. Допускается (разрешается) до 6 дней не выставлять диагноз заболеваний, требующих сложных дополнительных и специальных исследований и до 10 дней при онкологических заболеваниях с их верификацией. У больных с неотложными состояниями диагноз формируется в течение первых 2-х часов после первого врачебного осмотра или выделяются ведущие синдромы.

Заключительный диагноз записывается при выписке больного, в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 (клиническим вариантом). Диагноз должен включать все осложнения и сопутствующие заболевания, имеющие клиническое значение. Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач по установленным правилам.

1.4. Осмотр больных зав. отделением проводится не позднее 2-х суток с момента их поступления, осмотр больных поступивших в праздничные и выходные дни проводится зав. отделением в первый рабочий день, с последующими плановыми осмотрами каждые 5-7 дней:

- больные, поступившие в тяжелом состоянии, осматриваются зав. отделением в день их поступления с последующими ежедневными осмотрами до наступления удовлетворительного состояния, после чего осмотры ведутся по общему плану;

- в своей записи зав. отделением описывает результаты осмотра, составляет заключение (рабочий диагноз) и вносит коррекцию в технологическое ведение больного (обследование, лечение, консультации, консилиумы и пр.);

1.5. Оформление дневников и эпикризов:

- дневник ведения больного записывается ежедневно;

- больным в период реконвалесценции со стабильным удовлетворительным состоянием допускается (разрешается) записывать дневник ведения больного через 1-2 дня, при тяжелом состоянии дневники ведения больного записывают ежедневно не менее 2-3 раз в сутки;

- при неотложных состояниях каждые 2-3 часа;

- этапные эпикризы составляются каждые 10 дней, дополнительно при передаче пациента другому специалисту, при ухудшении состояния на фоне планового лечения; а также при необходимости задержки больного в стационаре дольше контрольных сроков. В этапных эпикризах полученные новые факты и сведения о болезни дополняют первоначальные, тем самым подтверждают и уточняют диагноз, либо отклоняют их как несостоятельные, побуждая новые диагностические соображения. В этапных эпикризах дается представление о течении заболевания, его изменении под влиянием лечения, высказываются суждения о диагнозе, планах дальнейшего ведения больного.

Выписной эпикриз должен содержать в краткой форме историю настоящей госпитализации, характер и результаты проведенного лечения, динамику симптомов и рекомендации по дальнейшему ведению больного. Выписной эпикриз выполняется в печатном виде в трех экземплярах, один из которых остается в истории болезни, второй подклеивается в амбулаторную карту, третий выдается на руки больному. Выписной эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой фамилий. Экземпляр, выдаваемый на руки больному, заверяется треугольным штампом.

1.6. Оформление температурных листов, листов назначений и результатов обследования:

- температурный лист является оперативным документом, на котором кроме графически записанных основных показателей, характеризующих состояние пациента, вносятся показатели суточного диуреза больных с нарушением водно-солевого и белкового обменов, веса и пр.;

- в листе назначения записываются все диагностические и терапевтические мероприятия с указанием даты, а при неотложных состояниях и час каждого назначения. Обязательное указание концентрации, дозы лекарственного средства, кратность применения и дата отмены каждого препарата. Любые сокращения названий препаратов запрещаются;

- на детей первого года жизни, находящихся на смешанном или искусственном вскармливании, ведется индивидуальный лист питания;

- результаты обследования (лабораторного, рентгенологического, функционально-диагностического и пр.) должны быть в соответствии с листом назначения и вносится в историю болезни не позднее 24 часов с момента оформления заключения. Описание протоколов исследования должны соответствовать заключению, отражать изменения в исследуемых органах или системах, их функциональное состояние и ход проводимого исследования. Запись обязана быть четкой и разборчивой, подпись без сокращения.

1.7. Назначения специальных процедур:

- необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум, непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением администрации лечебно-профилактического учреждения. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум, непосредственно лечащий (дежурный врач) с последующим уведомлением должностных лиц организации здравоохранения и законных представителей пациента. Информация предоставляется больному в доступной для него форме. Больной информируется о характере имеющейся у него патологии, методах и целях лечения, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в историю болезни. Так же оформляется согласие на переливание биологических жидкостей: крови, плазмы и их компонентов. При этом больной должен быть информирован о возможных осложнениях и опасности заражения ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами, сифилисом в серонегативном периоде;

- дата и час выполненной манипуляции и ход ее выполнения;

- предоперационный эпикриз с обоснованием показания к операции;

- протокол операции;

- наркозная карта (протокол введения наркоза);

- реанимационная карта;

- лист регистрации переливания трансфузионных сред (крови и ее компонентов, кровезаменителей и пр.);

- протокол патологоанатомического исследования и патологоанатомический диагноз;

1.8. Обязательное оформление (фамилии, даты, подписи) записей:

- о проведении трансфузий;

- о введении наркотических препаратов;

- обследование на RW; ВИЧ;

- об отказе больного или родственников у детей от лечебно-диагностических процедур, операций, нарушения режима пациентом и т.д.;

- о решении консилиума и пр.;

1.9. История болезни должна быть проверена и подписана зав. отделением.

1.10. При выписке из стационара история болезни проверяется и подписывается зам. главного врача по медицинской части.

1.11. В случае смерти больного в истории болезни заполняется посмертный эпикриз. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, представления о больном врачей, лечивших пациента, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода и развернутый клинический посмертный диагноз. В случае, если смерть больного наступила до осмотра лечащего врача профильного отделения, например, в выходные и праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации в вечернее и ночное время, посмертный эпикриз оформляется совместно врачом приемного или реанимационного отделения, лечившим больного, и врачом профильного отделения. В этом случае врач, лечивший больного, должен в приемном статусе отразить свое мнение о диагнозе.

После проведения патологоанатомического исследования трупа в историю болезни не позднее чем через 10 дней вносится краткий протокол исследования с подробным патологоанатомическим диагнозом и эпикризом, а в случае расхождения диагнозов предположительной причиной и степенью расхождения. При выписке работающего пациента из стационара оформляется лист нетрудоспособности. Лист временной нетрудоспособности выдается больному на все время нахождения в стационаре. Если больной имеет непрерывный листок нетрудоспособности более 30 дней, его продление оформляется через ВК больницы. Если больной нетрудоспособен после выписки, допускается выдача больничного на время проезда до дома или на время до следующего осмотра врача по месту жительства. При этом количество дней нетрудоспособности после выписки должно быть объяснено в тексте выписного эпикриза. Врач стационара может закрыть больничный лист, выдаваемый вперед, только в случае, когда эти дни необходимы больному для проезда к месту жительства. В остальных случаях больничный закрывает врач по месту жительства после осмотра больного. При оформлении больного на МСЭК в истории болезни кратко записывается обоснование направления и делается отметка о выдаче направления на МСЭК. При поступлении пациентов в стационар по скорой помощи лечащий врач заполняет талон к сопроводительному листу скорой помощи полностью, подписывает его и сдает вместе с историей болезни в приемный покой. История болезни может быть выдана из архива по запросу органов суда, следствия и прокуратуры с разрешения администрации больницы.

По желанию больного с истории болезни и отдельных видов обследования могут сниматься копии. По запросам больных с разрешения администрации им на руки для консультаций могут быть выданы стекла и блоки биопсийного материала и рентгеновские снимки.

История болезни хранится в архиве больницы в течение 25 лет, решение о целесообразности дальнейшего хранения или уничтожения истории болезни принимается администрацией больницы по истечении этого срока.

1.12. На титульный лист выносится интегральный коэффициент качества, как оценка технологического ведения больного системой внутренней экспертизы лечебного учреждения.

2. Медицинская карта амбулаторного больного (ф-025у) должна содержать:

2.1. Паспортную часть, где указаны:

- фамилия, имя, отчество (полностью);

- возраст;

- место работы, должность;

- домашний адрес, телефон;

- группа диспансерного учета (для диспансерных больных);

- наименование страховой медицинской организации, серия и номер медицинского страхового полиса, СНИЛС

2.2. Лист уточненных диагнозов.

2.3. Четко оформленные записи амбулаторных посещений:

- данные первичного осмотра пациента;

- жалобы с их детализацией;

- анамнез (краткий);

- данные объективного (физикального) обследования; более полно описываются пораженные органы и системы, с обязательным исследованием молочных желез у женщин.

- у больных хирургического профиля описывается локальный статус, диагноз формируется в системе общепринятой современной классификации. Он должен быть полным с указанием форм, стадий заболеваний, осложнений и пр.;

- в необходимых случаях проводится обоснование диагноза и показания к госпитализации;

- четко оформленные записи повторных амбулаторных посещений: с описанием динамики состояния больного, физикальных данных с обоснованием полученных показателей поликлинического обследования;

- диагноз при повторных посещениях формулируется полностью при его изменении, уточнении (верификации), развитии осложнений и появлении сопутствующих заболеваний;

- диспансерным и длительно болеющим пациентам составляются этапные эпикризы, в них проводятся анализ особенности течения болезни, ее изменения под влиянием лечения, высказываются суждения о диагнозе и планах дальнейшего ведения больного. Этапные эпикризы составляются: при оформлении на МСЭК; при направлении на ВК, при передаче другому специалисту для дальнейшего ведения, при развитии более тяжелых степеней болезни, резистентности к назначенному лечению, кроме этого у диспансерных больных составляется первичный (вводный) и заключительный эпикриз в случаях снятия с диспансерного учета в результате перехода в другое ЛПУ, достижения престарелого возраста, либо выздоровления;

- оздоровительные мероприятия (противорецидивное лечение) с обоснованием курса лечения и сезонности.

2.4. Результаты обследования (лабораторного, рентгенологического, функционально-диагностического и пр.) должны быть в соответствии с назначением врача и вносится в амбулаторную карту не позднее очередного посещения врача пациентом (в течение 3-5 дней). Описание протоколов исследования должны соответствовать заключению, отражать изменения в исследуемых органах или системе, их функциональное состояние и ход проводимого исследования. Запись обязана быть четкой и разборчивой, подпись без сокращений.

2.5. Консультации специалистов записываются четко, разборчиво, подпись без сокращений.

2.6. В амбулаторной карте соответствующим образом (даты, подписи, обоснования) должны быть оформлены, записи:

- осмотров зав. отделением (по показаниям)

- выписки из историй болезни, либо их копия;

- о выдаче листков нетрудоспособности, специального рецепта, справки о трудоустройстве, о необходимости ухода за тяжелобольным и т.п.

- направление на госпитализацию;

- направление на МСЭК;

- эпикриз на ВК, данные осмотра и решений ВК;

- оформление экстренных извещений при диагностировании туберкулеза, злокачественных, инфекционных заболеваний и пр.;

- о направлении на санаторно-курортное лечение;

- протокол на случай выявления запущенной формы злокачественного новообразования и туберкулеза;

2.7. В случае смерти на дому:

- оформляется посмертный эпикриз с анализом заболевания, приведшего к смерти больного и обоснованием ее причины на дому, более подробно пациентов в трудоспособном возрасте;

3. Медицинские учреждения обязаны:

3.1. Заполнять медико-статистические документы в соответствии с реквизитами, предусмотренными формами этих документов.

3.2. В медицинской документации не допускать искажений (не соответствующей действительности информации), зачеркиваний, дописываний между строк и над предыдущими записями. Все исправления оформляются корректирующей записью той даты, когда была констатирована неточность или ошибка.

3.3. Медицинский документ должен быть разборчивым (читабельным) и давать полное представление о характере, объеме и качестве медицинской помощи, оказанной пациенту. Все записи врача должны быть им подписаны разборчиво и фиксированы во времени.