Приложение N 2. Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Республики Алтай от 28 сентября 2012 г. N П/137 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению ежегодной денежной
выплаты лицам, награжденным знаком
"Почетный донор России"
или "Почетный донор СССР"
(с изменениями от 28 сентября 2012 г.)

Образец

                           Начальнику_______________________________

                                      (уполномоченный орган в сфере

                                     _______________________________

                                     социальной поддержки населения)

Заявление
о предоставлении ежегодной денежной выплаты

  Гр. ____________________________________________________________

  ________________________________________________________________

  Адрес: _________________________________________________________

  ________________________________________________________________

  Телефоны: раб. ________________________ дом. ___________________

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу предоставить мне ежегодную денежную выплату в соответствии с Законом Российской Федерации от 9 июня 1993 года N 5142-1 "О донорстве крови и ее компонентов".

Выплату прошу производить через:

1) предприятие связи _______________________________________________

2) кредитную организацию N _________________________________________

                                      (наименование)

счет N _____________________________________________________________

Даю согласие оператору персональных данных:

____________________________________________________________________

    (наименование органа социальной защиты населения и его адрес

____________________________________________________________________

              Наименование МФЦ и его адрес)

Министерству труда и социального развития Республики Алтай, расположенному по адресу: г. Горно-Алтайск, ул. Северная, д. 10, на обработку моих персональных данных в целях предоставления ежегодной денежной выплаты в соответствии с Законом Российской Федерации от 9 июня 1993 года N 5142-1 "О донорстве крови и ее компонентов".

Персональные данные, в отношении которых дается данное согласие включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Действия с персональными данными включают в себя: обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение, передачу в департамент труда и социального развития области.

Обработка персональных данных: автоматизированная с использованием средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

Согласие действует с момента подачи заявления о назначении ежегодной денежной выплаты до моего письменного отзыва данного согласия.

"_____"__________________20__ г.     _______________________________

                                          (подпись заявителя)

Обязательство Обязуюсь сообщить в 5-дневный срок о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение ежегодной денежной выплаты в связи с выездом за пределы Республики Алтай. Мне известно, что излишне выплаченные суммы ежегодной денежной выплаты должны быть мною возмещены или будут взысканы в судебном порядке.

"_______"       ________________________ 20 __ г.           N ______

______________________________

     подпись специалиста