Приложение 6. Решение

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате компенсации
уплаченной страховой премии
по договору обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
транспортных средств инвалидам
(в том числе детям-инвалидам), имеющим
транспортные средства в соответствии
с медицинскими показаниями,
(или их законным представителям)

Решение

                от _______________________ N ___________

                ________________________________________

                (уполномоченный орган в сфере социальной

                        поддержки населения)

                о назначении компенсации страховой премии

                  по договору обязательного страхования

                  гражданской ответственности владельцев

                         транспортных средств

1. Фамилия _________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество ___________________________________________________________

2. Год рождения ____________________________________________________

3. Адрес места жительства __________________________________________

____________________________________________________________________

4. Причина и группа инвалидности ___________________________________

5. Инвалидность установлена (бессрочно или на срок очередного

переосвидетельствования) ___________________________________________

6. Дата получения (приобретения) транспортного средства ____________

7. Условия получения (приобретения) транспортного средства _________

8. Марка, модель транспортного средства ____________________________

9. Срок страхования ________________________________________________

10. Период использования транспортного средства в течение срока

страхования

____________________________________________________________________

11. Уплаченная сумма страховой премии ______________________________

12. Сумма компенсации страховой премии _____________________________

13. Выплату компенсации производить через:

предприятие федеральной почтовой связи _____________________________

____________________________________________________________________

кредитную организацию ______________________________________________

счет N _____________________________________________________________

Руководитель уполномоченного органа

в сфере социальной

поддержки населения __________________ _________________________

                         (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.