Приложение N 1. Заявление на изготовление социальной карты

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по организации
бесплатного проезда на городском и пригородном
пассажирском транспорте (кроме такси)
детям из многодетных семей, обучающихся
в образовательных учреждениях всех типов,
по социальной карте в муниципальных
образованиях "Город Горно-Алтайск",
"Майминский район"

СК - _____________________

Заявление
на изготовление социальной карты

Дата приема

Номер в ЕРСЛ

Ф.И.О.
Пол
Дата рождения
Паспорт	Номер, серия
	Кем выдан
	Дата выдачи
Документ, удостоверяющий право на льготу	Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
Адрес прописки
Банк для открытия социального счета

Прошу оформить мне "Социальную карту жителя Республики Алтай" и открыть банковский счет в указанном мною банке на мое имя в целях перечисления на данный счет единовременных денежных выплат, пособий и прочих денежных компенсаций, начисляемых в мой адрес в соответствии с федеральным законодательством и законодательством Республики Алтай. Настоящим даю	Полноту и достоверность изложенных в заявлении данных подтверждаю
свое полное и безоговорочное согласие на обработку всех категорий моих персональных данных, изложенных в данном заявлении, в целях изготовления, выдачи мне и обслуживания именной "Социальной карты жителя Республики Алтай" в течение всего срока использования мной данной карты. Обязуюсь использовать "Социальную карту жителя Республики Алтай" в соответствии с правилами ее использования.	(Подпись заявителя)

Ф.И.О.
Пол
Дата рождения
Паспорт	Номер, серия
	Кем выдан
	Дата выдачи
Документ, удостоверяющий право на льготу	Номер, серия
	Кем выдан
	Дата выдачи
Дата приема
Дата выдачи "Социальной карты жителя Республики Алтай"
Подпись работника БУ РА УСПН			Тел. ________