Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Республики Алтай от 16 декабря 2014 г. N 260 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Алтай
от 7 июня 2012 г. N 99

(с изменениями от 16 декабря 2014 г.)

                                      В Министерство здравоохранения

                                      Республики Алтай

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный N ___________, лицензии от "___" __________ 20___ г.

представленной _____________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

___* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

___*изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

___*прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

____*прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанных в лицензии

___*истечением срока действия лицензии, не содержащей перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

1.			Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.			Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.			Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.			Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя
5.		ОГРН
6.		Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр						Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия ________ N ______
7.		ИНН
8.		Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе						Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия ________ N ______
9.		Наименование, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса)						Адрес налогового органа_______
10.		ГРН
11.		Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр						Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия ________ N ______
12.		Контактный телефон, факс (в случае если имеется адрес электронной почты
13.		Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)						Адрес электронной почты
14.		Форма получения лицензии						___* На бумажном носителе лично ___* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ___* В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
14.1	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии								наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер
15.	___* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
15.1.		Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения				___*Аптека готовых лекарственных форм ______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ___* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Аптека производственная__________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ___* Хранение лекарственных средств для медицинского применения ___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов______________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ___* Хранение лекарственных средств для медицинского применения ___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Аптечный пункт___________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ___* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Аптечный киоск___________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ___* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: ______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ___* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
15.2		Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним				Реквизиты документов:_________________
15.3		Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения по указанному новому адресу				Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:____________ ______________________________________
15.4		Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке				Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: _____________________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)
16.		<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
16.1		Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)				___*Аптека готовых лекарственных форм _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ___* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Аптека производственная___________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ___* Хранение лекарственных средств для медицинского применения ___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ___* Хранение лекарственных средств для медицинского применения ___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Аптечный пункт____________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ___* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Аптечный киоск___________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ___* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ___* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
16.2		Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)				Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:_____________ _______________________________________
16.3		Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных препаратов для медицинского применения данные сведения не указываются)				Наименование, тип оборудования (и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности:_________________________
16.4		Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) выданного в установленном порядке (за исключением перевозки лекарственных средств для медицинского применения)				Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:___________________________ ______________________________________ дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)
17.		<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
17.1		Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность				<*> Аптечная организация: <*> Аптека готовых лекарственных форм _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Аптека производственная _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Аптечный пункт _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Аптечный киоск _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности))
17.2		Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
18.		<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
18.1		Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности				___*Аптека готовых лекарственных форм ______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ___* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Аптека производственная__________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ___* Хранение лекарственных средств для медицинского применения ___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов___________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ___* Хранение лекарственных средств для медицинского применения ___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Аптечный пункт _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ___* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Аптечный киоск _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ___* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: ______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ___* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
18.2		Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг
19.		<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
			Выполняемые работы, оказываемые услуги, в составе фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности	(Сведения о лицензиате)			(Новые сведения о лицензиате) ___*Аптека готовых лекарственных форм _______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ___* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Аптека производственная _______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ___* Хранение лекарственных средств для медицинского применения ___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ___*Хранение лекарственных средств для медицинского применения ___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Аптечный пункт ________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ___* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Аптечный киоск ________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ___* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: _______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ___* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Нужное указать.

___________________________________________________________________,

(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от

       имени этого юридического лица /(Ф.И.О., индивидуального

                            предпринимателя

"_____" ______________ 20___ г                   _________________

                                                      (подпись)

                                   М.П.