Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Республики Алтай от 25 сентября 2012 г. N 163 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Алтай
от 7 июня 2012 г. N 99

                                      В Министерство здравоохранения

                                      Республики Алтай

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

С изменениями и дополнениями от:

25 сентября 2012 г.

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование* (если имеется)
3	Фирменное наименование*
4	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения. Адреса мест осуществления деятельности с указанием почтового индекса ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________	Аптека готовых лекарственных средств: ____*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Аптека производственная: ____*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ____* хранение лекарственных средств для медицинского применения ____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов: ____*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ____* хранение лекарственных средств для медицинского применения ____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Аптечный пункт: ____*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Аптечный киоск: ____*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___*Обособленное подразделение медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации ____*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
6	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______ N __________
7	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)	Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______ N __________
8	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ N _____________________________
9	ОГРН
10	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр	Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия ________ N _______
11	ИНН
12	Наименование, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса)	Адрес налогового органа________
13	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия _________ N ______
14	Контактный телефон, факс (в случае если имеется, адрес электронной почты)
15	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты
16	Форма получения лицензии	* ___На бумажном носителе лично *___На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении *___В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
17	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии	наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер ______________________________________

* нужное указать

____________________________________________________________________

 (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

 юридического лица, индивидуального предпринимателя, или иного лица,

    имеющего право действовать от имени этого юридического лица,

                индивидуальный предпринимателя)

"_____"_________________________ 20______г _________________________

                                        М.П.       (подпись)