Приложение N 5. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Республики Алтай от 16 декабря 2014 г. N 260 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Алтай
от 7 июня 2012 г. N 99

(с изменениями от 16 декабря 2014 г.)

                                      В Министерство здравоохранения

                                      Республики Алтай

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

N ______________________, выданной _________________________________

____________________________________________________________________

                (наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________ по _________________

в связи с:

____* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

____* изменением наименования юридического лица или имени фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющих его личность;

____* изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя;

____* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;

____* реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

____* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

____* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанных в лицензии;

___*истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (при изменении номенклатуры работ, услуг)

<*> Нужное отметить.

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
		старые сведения	новые сведения
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; ФИО (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	*Сокращенное наименование
3.	*Фирменное наименование
4.	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса и перечнем осуществляемых работ на объекте
6.	ОГРН
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ или об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП	Выдан ________________________ орган, выдавший документ Дата выдачи ____________ Бланк: серия _____ N _______	Выдан ________________________ орган, выдавший документ Дата выдачи ____________ Бланк: серия _____ N _______
8.	ИНН
9.	Наименование, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса)	Адрес налогового органа ___________________________	Адрес налогового органа ___________________________
10.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ________________________ орган, выдавший документ Дата выдачи ____________ Бланк: серия _____ N _______	Выдан ________________________ орган, выдавший документ Дата выдачи ____________ Бланк: серия _____ N _______
11.	ГРН
12.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ или об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП	Выдан ________________________ орган, выдавший документ Дата выдачи ____________ Бланк: серия _____ N _______
13.	**Данные документа о наличие выданного санитарно-эпидемиологического заключения	Выдан ________________________ орган, выдавший документ
		Дата выдачи:
		N
		Номер бланка:
14.	**Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Приложение N ____
15.	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
16.	Данные документа являющегося основанием для переоформления лицензии	Вид документа, название, дата издания и номер
17.	***Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
18.	Контактный телефон, факс
19.	*Адрес электронной почты
20.	Форма получения лицензии	на бумажном носителе лично - на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении - в форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
21.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии	наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер

* заполняется только при наличии;

** заполняется только при переоформлении лицензии в связи с изменением адреса места осуществления деятельности, не указанного в лицензии (открытие нового объекта), либо изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, не указанных в лицензии.

*** заполняется по желанию лицензиата

___________________________________________________________________,

(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа

  юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от

      имени этого юридического лица /(Ф.И.О., индивидуального

                            предпринимателя

"_____" ______________ 20___ г                     ______________

                                                       (подпись)

                                         М.П.