Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Республики Алтай от 16 декабря 2014 г. N 260 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Алтай
от 7 июня 2012 г. N 99

(с изменениями от 16 декабря 2014 г.)

                                      В Министерство здравоохранения

                                      Республики Алтай

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный N ____________, лицензии от "___" _________ 20___ г.

представленной _____________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N ____________, лицензии от "___" _________ 20___ г.

представленной _____________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

___* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

___* изменением наименования юридического лица или имени фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющих его личность

___* изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

___* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем при фактически неизменном месте осуществления деятельности.

___* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

		Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или о его правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование* (если имеется)
3	Фирменное наименование*
4	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адрес/адреса мест осуществления деятельности.	Адрес:________________ ______________________ ______________________	Адрес________________ _____________________ (места осуществления деятельности) Аптека готовых лекарственных средств: ______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения _____* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Аптека производственная: ______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения _____* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения _____* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ____* хранение лекарственных средств для медицинского применения ____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов: ______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения _____* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения _____* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ____* хранение лекарственных средств для медицинского применения ____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Аптечный пункт: ______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения _____* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Аптечный киоск: ______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения _____* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___*Обособленное подразделение медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации ______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения _____* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
6	ОГРН
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр	Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия __ N _____	Выдан _______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия __ N ___
8	ИНН
9	Наименование, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса)	Адрес налогового органа _______________________	Адрес налогового органа ______________
10	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия __ N _____	Выдан _______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия __ N ___
11	ГРН
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр	Выдан _______________________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия __ N ________
13	Контактный телефон, факс (в случае если имеется адрес электронной почты)
14	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты
15	Форма получения лицензии	* На бумажном носителе лично * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
16	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии	наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер

* нужное указать

____________________________________________________________________

 (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

 юридического лица, индивидуального предпринимателя, или иного лица,

    имеющего право действовать от имени этого юридического лица,

                  индивидуальный предпринимателя)

"_____"_________________________ 20______г _________________________

                                         М.П.       (подпись)