Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

В государственную инспекцию гостехнадзора___Республики Алтай________

                         наименование инспекции

Заявление

Я __________________________________________________________________

                   фамилия, имя, отчество заявителя

ИНН_____________________представляя нижеследующие документы, прошу__

____________________________________________________________________

Прилагаемые документы:______________________________________________

                       наименование, серия, номер, кем и когда выдан

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о собственнике машины

____________________________________________________________________

              фамилия, имя, отчество

Дата и место рождения ______________________________________________

                          число, месяц, год, республика, край

                           (область, район, населенный пункт

Документ удостоверяющий личность ___________________________________

____________________________________________________________________

               (наименование, серия, номер, когда, кем выдан)

Проживающий ________________________________________________________

           (почтовый индекс, город, район, населенный пункт, улица,

                              дом, корпус, квартира)

Сведения о машине

Наименование ___________________________________________________ Марка ___________________________________________________ Год выпуска _____________________________________________ Зав. N машины (рамы) ____________________________________ Двигатель N _____________________________________________ Коробка передач N _______________________________________ Основной ведущий мост (мосты) N _________________________ Цвет__________________, Регистрационный знак.____________ Паспорт машины __________________________________________ (серия, номер, дата выдачи) Свидетельство о регистрации _____________________________ (серия, номер, дата выдачи)

Отметка РВК

Представитель собственника

____________________________________________________________________

                         фамилия, имя, отчество

Дата рождения______________________Документ, удостоверяющий личность

               число, месяц, год

____________________________________________________________________

               (наименование, серия, номер, когда, кем выдан)

Проживающий ________________________________________________________

                  республика, край, область, район, населенный

                           пункт, улица, дом, квартира

Доверенность _______________________________________________________

                           когда, кем выдана, номер реестра

____________________________________________________________________

Отметка
государственного инженера-инспектора гостехнадзора о принятом решении

    Выданы: 1. Паспорт машины               серия _______N__________

            2. Свидетельство о регистрации: серия _______N__________

            3. Гос. регистрационный знак: тип серия _____N__________

            4. Иные документы:                серия _____N__________

            __________________________________серия _____N__________

Подпись заявителя _________________ / ____________________

                     подпись                фамилия

Инспектор ________________________/ ______________________

                    подпись                 фамилия

"___"____________ 201____г.