Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

В государственную инспекцию гостехнадзора Республики Алтай

____________________________________________________________________

от _________________________________________________________________

             (полное наименование юридического лица-собственника

____________________________________________________________________

машины и его юридический адрес)

ИНН _______________, ОГРН ____________________, КПП_________________

Заявление

Прошу ______________________________________________________________

       (излагать суть просьбы и основание,

____________________________________________________________________

указывается наименование машины, марка)

____________________________________________________________________

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

1.__________________________________________________________________

2___________________________________________________________________

3.__________________________________________________________________

Сведения о машине

Наименование._________________________________________________ Марка ________________________________________________________ Год выпуска ____________________________________________ Зав. N машины (рамы)____________________________________ Двигатель N ____________________________________________ Коробка передач N ______________________________________ Основной ведущий мост (мосты) N ________________________ Цвет__________________, Регистрационный знак____________ Паспорт машины _________________________________________ (серия, номер, дата выдачи) Свидетельство о регистрации_____________________________ (серия, номер, дата выдачи)

Отметка РВК

Оформление доверяется провести______________________________________

                                фамилия, имя, отчество, наименование

____________________________________________________________________

документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем, когда выдан

Подпись руки которого ________________________________ удостоверяем

Руководитель предприятия _____________________________(подпись, ФИО)

Главный бухгалтер ____________________________________(подпись, ФИО)

МП.

"___"__________201_г.

Отметка государственного
инженера-инспектора гостехнадзора о принятом решении

      _____________________________________________________________

Выданы: 1. Паспорт машины              серия___________N __________

        2. Свидетельство о регистрации:серия___________N __________

        3. Гос. регистрационный знак: тип_ серия___________N ______

        4. Иные документы:                серия___________N _______

        _________________                 серия___________N _______

Инспектор_____________________/___________________________________/

             подпись                             фамилия

"___" _______201__г