Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

                                         (лицевая сторона заявления)

В государственную инспекцию гостехнадзора __________________________

                                            (наименование инспекции)

ОТ _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения_________________, место рождения _____________________

                                                    (республика,

____________________________________________________________________

       край, область, автономный округ, район, населенный пункт)

Проживающего (ей) __________________________________________________

                          (адрес места жительства, пребывания)

____________________________________________________________________

             Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность

                            и подтверждающие регистрацию)

вид (ы) ____________________________________________________________

серия (и) __________________________номер (а) ______________________

выдан (ы) __________________________________________________________

                                  (когда, кем)

Заявление

Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста-машиниста

(тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с ______________________

____________________________________________________________________

        (окончанием подготовки, срока действия удостоверения,

____________________________________________________________________

срока лишения, утратой, после самоподготовки)

Удостоверение на право управления самоходными машинами вид _________

серия ________номер __________категория (квалификация)______________

_______________получал (а) _________________________________________

                               (наименование органа и дата выдачи)

К заявлению прилагаю _______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"___"________________201____г.         _____________________________

                                                  (подпись)

Указанные данные и документы проверил.

От заявителя приняты _______________________________________________

____________________________________________________________________

"____" ________________201 г. ______________________________________

                                   (должность, подпись, фамилия

                                   государственного инженера -

                                    инспектора гостехнадзора)

                                      (оборотная сторона заявления)

Заключение

____________________________________________________________________

     (направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,

____________________________________________________________________

   заменить удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин)

____________________________________________________________________

"____" ____________201____г. _______________________________________

                                (должность, подпись, фамилия

                                 государственного инженера -

                                 инспектора гостехнадзора)

Заявителю выдано:

Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

Серия ______________________номер ____________категория ____________

                           Временное разрешение

Серия __________________________номер ______________________________

Указанные документы получил (а) "____"____________201 г.____________

                                                         (подпись)