Приложение N 2. Заявление о продлении срока действия лицензии

Приложение N 2
к Единому административному регламенту предоставления
государственной услуги по лицензированию розничной
продажи алкогольной продукции органами местного
самоуправления Республики Алтай

                                              Главе МО

Заявление
о продлении срока действия лицензии

Организация _________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая

                      форма юридического лица)

в лице _____________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя или доверенного лица)

действующего на основании __________________________________________,

(Устава или доверенности с указанием N , даты выдачи, срока действия)

Место нахождения организации (согласно Уставу) _____________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Расчетный счет N _____________________________в отделении __________

 ______________________________банка, БИК __________________________

Телефон/факс _______________________________________________________

Просит продлить срок действия лицензии на розничную продажу

алкогольной продукции N ____от "__" ________20__г., на срок до _____

____________________________________________________________________

          Наименование(я) и место(а) нахождения обособленного(ых)

                        подразделения(й)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (указывается наименование и место нахождения обособленного

подразделения, на котором(ых) будет осуществляться розничная продажа

                   алкогольной продукции)

С лицензионными требованиями осуществления розничной продажи

алкогольной продукции знаком(а) и в случае продления срока действия

лицензии на право розничной продажи алкогольной продукции обязуюсь

их выполнять.

Опись прилагаемых документов:

(указываются прилагаемые документы в соответствии с пунктом 2.6.3

настоящего Административного регламента

_____________________ ______________________ ___________________

(должность заявителя)        (подпись)             (Ф.И.О.)

М.П.

Дата составления: "___" _______________ 20____ г.

Дата регистрации заявления, N ____________

___________________________________________________

(заполняется должностным лицом, принявшим заявление)