Приложение N 4. Заявление об устранении обстоятельств, повлекших за собой приостановление действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 4
к Единому административному регламенту
предоставления государственной услуги
по лицензированию розничной продажи
алкогольной продукции органами местного
самоуправления Республики Алтай

                                           Главе МО

Заявление
об устранении обстоятельств, повлекших за собой приостановление действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Лицензиат _________________________________________________________,

(организационно-правовая форма и наименование организации)

лицензия N ________ от______________20 __года сроком действия до ___

 _______20 ____года, просит возобновить действие указанной лицензии,

в связи с устранением нарушений, повлекших за собой приостановление

ее действия.

Документы, подтверждающие устранение нарушений:

1._________________________________________________________________.

2._________________________________________________________________.

3._________________________________________________________________.

_____________________ ___________________ ________________

(должность заявителя)         (подпись)        (Ф.И.О.)

М.П.

Дата составления: "____"___________20____г.

Дата регистрации заявления, N _______

____________________________________________________

(заполняется должностным лицом, принявшим заявление)