Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии

Приложение N 3
к Единому административному регламенту
предоставления государственной услуги
по лицензированию розничной продажи
алкогольной продукции органами местного
самоуправления Республики Алтай

                                               Главе МО

Заявление
о переоформлении лицензии

Организация ________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая

                     форма юридического лица)

в лице _____________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя или доверенного лица)

действующего на основании _________________________________________,

(Устава или доверенности с указанием N , даты выдачи, срока действия)

Место нахождения организации (согласно Уставу) _____________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Расчетный счет N _______________в отделении ________________________

________________________________ банка, БИК ________________________

Телефон/факс _______________________________________________________

просит переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной

продукции N _____от

"____"__________20__г., в связи с

___________________________________________________________________

(указываются основания переоформления: реорганизация организации с

указанием формы, изменение наименования организации (без ее

реорганизации); изменение места нахождения организации, мест

нахождения обособленных подразделений лицензиата (включая изменение

места нахождения помещения в пределах одного здания); окончания

срока аренды стационарного торгового объекта, складского помещения,

используемого для осуществления розничной продажи алкогольной

продукции; отказ лицензиата от осуществления деятельности на части

обособленных подразделений, указанных в лицензии; открытие новых

обособленных подразделений, на которых планируется розничная продажа

алкогольной продукции; изменения иных указанных в лицензии сведений;

утрата лицензии)

С лицензионными требованиями и условиями осуществления данного вида деятельности, законами, правилами и положениями, регулирующими розничную продажу алкогольной продукции, знаком(а) и в случае получения лицензии на право розничной продажи алкогольной продукции обязуюсь их выполнять.

Опись прилагаемых документов:

(указываются прилагаемые документы в соответствии с пунктом 2.6.4 или 2.6.5 настоящего Административного регламента.

приложение 1 к Заявлению о переоформлении лицензии - Перечень обособленных подразделений, на которых планируется осуществление розничной продажи алкогольной продукции (представляется в случае обращения лицензиата с заявлением о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции, в связи с открытием новых обособленных подразделений, а также в случае изменения мест нахождения обособленных подразделений лицензиата (включая изменение места нахождения помещения в пределах одного здания);

приложение 2 к Заявлению о переоформлении лицензии - Перечень обособленных подразделений, указанных в действующей лицензии, на которых лицензиат отказывается осуществлять деятельность (представляется в случае обращения лицензиата с заявлением о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции, в связи с исключением из действующей лицензии обособленных подразделений).

_________________________ ________________ __________________

  (должность заявителя)       (подпись)          (Ф.И.О.)

М.П.

Дата составления: "_____" ___20__г.

Дата регистрации заявления, N ______________

(заполняется должностным лицом, принявшим заявление)