Приложение N 1. Заявление о выдаче лицензии

Приложение N 1
к Единому административному регламенту
предоставления государственной услуги
по лицензированию розничной продажи
алкогольной продукции органами местного
самоуправления Республики Алтай

                                          Главе МО

Заявление о выдаче лицензии

Организация ________________________________________________________

  (полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая

                         форма юридического лица)

в лице ____________________________________________________________,

        (Ф.И.О., должность руководителя или доверенного лица)

действующего на основании _________________________________________,

(Устава или доверенности с указанием N , даты выдачи, срока действия)

Место нахождения организации (согласно Уставу) ______________________

Адрес электронной почты _____________________________________________

Расчетный счет N _____________________в отделении ___________________

_____________________банка, БИК _____________________________________

Телефон/факс ________________________________________________________

просит выдать лицензию на осуществление розничной продажи

алкогольной продукции на срок _______________________________________

_____________________________________________________________________

Наименование и место(а) нахождения обособленного(ых) подразделения(й)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указывается наименование и место (а) нахождения обособленного (ых)

подразделения (й),

____________________________________________________________________

на котором(ых) будет осуществляться розничная продажа алкогольной

продукции)

С лицензионными требованиями осуществления розничной продажи

алкогольной продукции знаком(а) и в случае получения лицензии на

право розничной продажи алкогольной продукции обязуюсь их выполнять.

_____________________ _________________              _______________

(должность заявителя)     (подпись)                      (Ф.И.О.)

М.П.

Дата составления: "__" ________20______г.

Дата регистрации заявления, N ____

___________________________________________________

(заполняется должностным лицом, принявшим заявление)