Приложение N 5. Заявление о прекращении действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 5
к Единому административному регламенту
предоставления государственной услуги
по лицензированию розничной продажи
алкогольной продукции органами местного
самоуправления Республики Алтай

                                           Главе МО

Заявление
о прекращении действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Лицензиат __________________________________________________________

(организационно-правовая форма и наименование организации)

лицензия номер __________ от _________20____года сроком действия до

___________________________________________________________________

20___года, просит прекратить действие указанной лицензии, в связи с

___________________________________________________________________

       (указываются причины прекращения действия лицензии)

Приложение:

Лицензия на розничную продажу алкогольной продукции (копии при их

наличии).

_________________________  _______________    _______________

(руководитель организации)    (подпись)           (Ф.И.О.)

Дата составления: "___"________20 г.

Дата регистрации заявления, N ______________________

____________________________________________________

(заполняется должностным лицом, принявшим заявление)