Приложение 3. Наградной лист

Приложение 3
к Постановлению Администрации
города Горно-Алтайска
от 8 августа 2013 г. N 40

Наградной лист

                 _________________________________

                 _________________________________

                           (населенный пункт)

                __________________________________

                __________________________________

                         (наименование награды)

1. Фамилия _________________________________________________________

2. Имя, отчество ___________________________________________________

Должность, место работы ____________________________________________

3. Пол _____________________________________________________________

4. Дата рождения ____________________________________________

                              (число, месяц, год)

5. Место рождения __________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (республика, край, область, округ, город, район, поселок, село,

                                     деревня)

6. Образование _____________________________________________________

____________________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год

окончания)

7. Ученая степень, ученое звание: __________________________________

____________________________________________________________________

8. Какими государственными, муниципальными наградами награжден(а) и

даты награждений: __________________________________________________

____________________________________________________________________

9. Домашний адрес __________________________________________________

____________________________________________________________________

10. Общий стаж работы ________________Стаж работы в отрасли ________

Стаж работы в данном коллективе ____________________________________

12. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних

специальных учебных заведениях, военную службу).

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации	Местонахождение предприятия, учреждения, организации

Сведения в пп. 1-12 соответствуют данным трудовой книжки.

МП. ________________________________________________________________

              (должность, подпись, фамилия, инициалы)

13. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Кандидатура ______________________рекомендована ____________________

_____________________________   ____________________________________

      (подпись)                           (фамилия и инициалы)

м.п.

"___" ___________20_____г.