Приложение N 4. Решение об отказе в выдаче сертификата на республиканский материнский (семейный) капитал

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче сертификата на республиканский
материнский (семейный) капитал
форма

Решение
об отказе в выдаче сертификата на республиканский материнский
(семейный) капитал

            от ______________           N ________

____________________________________________________________________

   (наименование уполномоченного Правительством Республики Алтай

исполнительного органа государственной власти Республики Алтай в

              сфере социальной защиты населения)

рассмотрел заявление гр. ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _____________

____________________________________________________________________

  решил отказать ей (ему) в выдаче сертификата на республиканский

  материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением)

                                              (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

            (указать очередность рождения (усыновления))

ребенка: ___________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество,

____________________________________________________________________

                         дата рождения ребенка)

по следующим причинам:

____________________________________________________________________

                           (указать причины)

Руководитель уполномоченного

Правительством Республики Алтай

исполнительного органа государственной

власти Республики Алтай в сфере

социальной защиты населения ________________________________________

                                (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.