Приложение N 3. Акт государственного технического осмотра машины

Приложение N 3

Акт
государственного технического осмотра машины

"___" ________ 201__________ г.

Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора _______

_                                         (наименование инспекции

_________________________________________________________________

гостехнадзора, И., О., Фамилия)

проведен государственный технический осмотр машины владельца ____

_________________________________________________________________

(И., О., Фамилия владельца, его полный адрес)

Марка _______________ Заводской N _______________________________

Год выпуска _____________________

Государственный регистрационный знак ____________________________

Двигатель N _____________ Коробка передач N _____________________

Основной ведущий мост (мосты) N _____________ ___моточас (км)____

Состоит на учете в инспекции гостехнадзора ______________________

                                         (наименование инспекции)

Обнаружены технические неисправности

Заключение ___________________ Эксплуатация запрещена с изъятием

         (исправна, неисправна)

________________________________________________________________

      (талон о прохождении государственного технического осмотра,

                       регистрационный знак)

Государственный инженер-

инспектор гостехнадзора ___________________  ____________________

(подпись И., О., Фамилия, печать)

Копию акта получил      __________________

                       (подпись владельца)

После устранения неисправностей необходимо представить машину на

повторный технический осмотр по адресу:

(число, месяц, год, адрес проведения технического осмотра)

________________________________________________________________,

имея на руках копию настоящего акта.

Повторный технический осмотр пройден "___" __________ 200____ г.

Заключение _________________________

             (исправна, неисправна)

Государственный инженер-инспектор

гостехнадзора         ____________________  _____________________

                        (подпись,                 И.О. Фамилия)

Талон (допуск на эксплуатацию) о прохождении государственного

технического осмотра (государственный регистрационный знак)

получил ________________________ _______________  _______________

                   (должность, подпись, И., О., Фамилия)