Приложение N 1. Распоряжение о проведении проверки (плановой/внеплановой, документарной/выездной) медицинской организации, аптечной организации

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Алтай
от 31 декабря 2013 г. N 295

Типовая форма

Распоряжение
о проведении __________________________________________ проверки
(плановой/внеплановой, документарной/выездной)
медицинской организации, аптечной организации

от "____" ___________ _____ г. N _____

1. Провести проверку в отношении ___________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (наименование медицинской организации, аптечной организации)

2. Место нахождения: _______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (медицинской организации, аптечной организации, их обособленных

                          структурных подразделений)

3. Назначить лицом(ми), уполномоченным(ми) на проведение проверки: _

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица

   (должностных лиц), уполномоченного(ых) на проведение проверки)

4. Привлечь к     проведению проверки      в качестве     экспертов,

представителей экспертных организаций следующих лиц: _______________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, должности привлекаемых к проведению

  проверки экспертов и (или) наименование экспертной организации с

 указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования

   органа по аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)

5. Установить, что:

настоящая проверка проводится с целью: _____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

При установлении целей проводимой проверки указывается следующая информация:

а) в случае проведения плановой проверки:

- ссылка на утвержденный ежегодный план проведения плановых проверок;

б) в случае проведения внеплановой выездной проверки:

- реквизиты ранее выданного проверяемому лицу предписания об устранении выявленного нарушения, срок для исполнения которого истек;

- реквизиты обращений и заявлений граждан, юридических лиц, поступивших в Министерство здравоохранения Республики Алтай;

- реквизиты требования прокурора о проведении внеплановой проверки в рамках надзора за исполнением законов и реквизиты прилагаемых к требованию материалов и обращений;

- реквизиты прилагаемой копии документа (рапорта, докладной записки и другие), представленного должностным лицом, обнаружившим нарушение;

задачами настоящей проверки являются: _____________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

6. Предметом настоящей проверки является (отметить нужное):________

соблюдение медицинскими организациями порядков оказания медицинской

помощи и стандартов медицинской помощи;

соблюдение     медицинскими организациями безопасных условий труда,

требований по безопасному применению     и эксплуатации медицинских

изделий и их утилизации (уничтожению);

соблюдение медицинскими     работниками, руководителями медицинских

организаций, фармацевтическими      работниками и    руководителями

аптечных    организаций ограничений, применяемых      к ним     при

осуществлении профессиональной деятельности).

7. Срок проведения проверки: ______________________________________

К проведению проверки приступить с "___" ______ 20_____ г.

Проверку окончить не позднее "___" ____________ 20_____ г.

8. Правовые основания проведения проверки: ________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(ссылка на положение нормативного правового акта, в соответствии с

 которым осуществляется проверка; ссылка на положения (нормативных)

     правовых актов, устанавливающих требования, которые являются

                           предметом проверки)

9. В процессе проверки провести следующие мероприятия по контролю,

необходимые для достижения целей и задач проведения проверки: _____

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

10. Перечень документов, представление которых медицинской

организацией, аптечной организацией необходимо для достижения целей

и задач проведения проверки: ______________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

    (должность, фамилия, инициалы руководителя, заместителя

                  руководителя, издавшего распоряжение

                      или приказ о проведении проверки)

                                        ___________________________

                                      (подпись, заверенная печатью)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и должность

       должностного лица, непосредственно подготовившего проект

               распоряжения (приказа), контактный телефон,

                      электронный адрес (при наличии))