Приложение N 2. Акт проверки

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Алтай
от 31 декабря 2013 г. N 295

Типовая форма

Акт проверки

         N __________

____________________________                   "___" _______ 20___г.

(место составления акта)                     (дата составления акта)

                                             _______________________

                                            (время составления акта)

По адресу/адресам: _________________________________________________

                           (место проведения проверки)

На основании: ______________________________________________________

____________________________________________________________________

           (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена _____________________________________________________

____________________________________________________________________

             (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

проверка в отношении: ______________________________________________

        (наименование медицинской организации, аптечной организации)

Дата и время проведения проверки:

"___" _________ 20______ г. с час. мин. до час. мин.

Продолжительность _______________

"___" _________ 20______ г. с час. мин. до час. мин.

Продолжительность _______________

(заполняется в случае проведения проверок обособленных

   структурных подразделений медицинской организации,

                аптечной организации)

Общая продолжительность проверки: __________________________________

                                        (рабочих дней/часов)

Акт составлен Министерством здравоохранения Республики Алтай

С копией     распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы)

(заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

((фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного

лица (должностных лиц) медицинской организации, аптечной организации,

                        подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

  должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в

    случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных

организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при

    наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных

организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и

   наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) медицинской

организации, аптечной организации, присутствовавших при проведении

                  мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки: ________________________________________

выявлены нарушения соблюдения медицинскими организациями порядков

оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

соблюдения медицинскими организациями безопасных условий труда,

требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских

изделий и их утилизации (уничтожению)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

соблюдения медицинскими работниками, руководителями медицинских

организаций, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных

организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении

профессиональной деятельности)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний ранее выданных Министерством

здравоохранения Республики Алтай (с указанием реквизитов выданных

предписаний):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

нарушении не выявлено ______________________________________________

____________________________________________________________________

(подпись проверяющего)     (подпись уполномоченного представителя

                                      юридического лица)

Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

____________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

____________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а): ________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

    руководителя, иного должностного лица медицинской организации,

                                аптечной организации)

"____" ________________20_____ г.                    _______________

                                                         (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________

                                            (подпись уполномоченного

                                                  должностного лица

                                                 (лиц), проводившего

                                                         проверку)